1、 国 际注册 （高级） 内部控制 师资格认证 申请表 CICS /CICP Certification Application Form 专用于： CICS/CICP 编号 /No. 填表日期 /Date： 月 / 日 / 年 填表说明： 1、本表经计算机填写后，打印提交有效； 2、 需要本人填写的内容必须全部填写，不得缺项； ； 3、 部分由 ICI 中国总部 工作人员填写； 4、所填学历须为国家教育部门承认的正规学历 ； 5、 本表中填写的英文姓名应与 申请人本人所持之护照一致，如无护 照则按照汉语拼音填写 。 申请结果 /Result 接受 /Accept 拒绝 /Reject 1. 基
2、本信息 General Information（本部分内容请务必填写 准确 完整） 姓 /Surname 名 /First Name 2寸彩色照片 姓 /Surname 【拼音姓】 名 /First Name 【拼音名】 国籍 /Nationality 性别 /Sex 女 / F 男 / M 民族 / Nation 身份证号 /ID No. 电话 /Tel 手机 /Mobile 家庭 地址 / Home Address 邮编 /ZIP 单位 地址 / Business Address 邮编 /ZIP 信函寄至 / Send Mail To: 家庭（ Home） 单位（ Business） 学位
3、 / Degree 电子信箱 / E-mail 职位 /职称 Title/Position 2. 教育经历 Educational Background 起 /From 止 /To 学校名称 /Institution 证书 /学位 Diploma/Degree 专业 /Major 年 月 年 月 3. 专业证书 Professional Certificates 发证时间 /Issue Date 证书名称 /Certificate Title 发证单位 /Issue Unit 年 月 （ 只填写与 内部控制设计与评估相 关的专业 职称 证书，如：会计、审计、 评估、信息系统设计与 管理等） 4
4、. 专业工作经历 Working Experience No.1：工作时间 /Period 工作单位 /Unit 起 /From： 年 月 止 /To： 年 月 部门 /职位 Dept/Position 主要工作职责 /Main Duties 主管人姓名 / Name of Employer 职位及电话 /Title & Tel No.2：工作时间 /Period 工作单位 /Unit 起 /From： 年 月 止 /To： 年 月 部门 /职位 Dept/Position 主要工作职责 /Main Duties 主管人姓名 / Name of Employer 职位及电话 /Title &
5、Tel No.3：工作时间 /Period 工作单位 /Unit 起 /From： 年 月 止 /To： 年 月 部门 /职位 Dept/Position 主要工作职责 /Main Duties 主管人姓名 / Name of Employer 职位及电话 /Title & Tel （ 只填写与 内部控制设计与评估相 关的工作经历 ，可另附页加以说明 。） 5. 个人声明 我保证所填写内容真实、完整、正确 。 提供 任何 虚假信息将会丧失申请资格。 I assure that the information provided by me on this form is true, comple
6、te and correct. I understand that any untrue information will lead to the withdrawal of my application. 签名 /Signature 日期 /Date 年 月 日 以下由 工作单位 填写 /Filled by Agent 兹证明该申请人所提供的信息的真实性。如有不实，本单位将承担相应责任。 We certify that the information provided by the applicant is true. If not, our unit will bear correspon
7、ding responsibility. 负责人签名 /Signature 工作单位 公章 /Seal 日期 /Date 年 月 日 以下由国际 内部控制 协会中国总部填写 /Filled by ICI China 对 申请结果 的初步审核意见： 接受 /Accept 拒绝 /Reject ICI 中国总部 执行机构 公章 /Seal 备注：本人需提供的资料清单： 1 CICS 资格认证申请表 原件，蓝、黑色笔正楷填写 1 份 2 学历 /学位证书 验原件，留复印件 1 份 3 身份证 验原件，留复印件 1 份 4 2 寸彩色近照 原件（数量包括申请表中所贴照片） 4 份 5 各类相关职业资格证书 验原件，留复印件 1 份 6 获得内部控制专业知识与技能，参加培训的相关证明材料 7 在内部控制实务工作经验的相关证明材料 报名机构确认 签名： 日期： 年 月 日
