中医体质辨识与中医“治未病”,番禺区中医院治未病科主任副主任中医师广州市番禺区中医药学会秘书长陈嘉莹电话:15322379328,个人基本信息尊敬的客户:感谢您进行中医体质辨识!为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估,请您认真阅读下列提示:请真实、准确地填写本表格。请用黑色或蓝色签字笔填写,或在内打“”。我们将对您的个人资料严格保密。填写过程中若有疑问,请向工作人员咨询或拨打客户服务电话(86)4008118899。,基本情况身份证号:姓名:性别:男女出生日期:年月日民族:婚姻状况:有配偶无配偶现住址(通讯地址):邮编:固定电话:手机:电子邮箱:,家族病史高血压脑卒中肿瘤冠心病精神病胃和十二指肠溃疡肥胖症骨质疏松症遗传性、先天性疾病糖尿病支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)结核高脂血症过敏性疾病痛风癫痫其他:_,个人基本信息个人病史高血压脑卒中肿瘤冠心病精神病胃和十二指肠溃疡肥胖症骨质疏松症遗传性、先天性疾病
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