1、2010急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会,目 录,一、前言二、心肌梗死的定义、诊断和分类三、早期医疗与急诊流程四、临床和实验室评价、危险分层五、人院后初始处理和再灌注治疗六、抗栓和抗心肌缺血治疗七、特殊类型STEMI八、并发症及处理九、出院前危险性评估十、二级预防与康复治疗,一、前言,ACC/AHA 2007和2009年更新的急性ST段抬高型心肌梗死处理指南的更新与补充ESC 2008年发表ST段抬高型心肌梗死处理指南中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组在评论大量循证医学临床试验结果的基础上参考我国的具体情况更新
2、制定,本指南对治疗的建议以国际通用方式表示,建议分类：类： 已证实和一致公认某治疗措施或操作有益、有用和有效，应 该应用。类： 某治疗措施或操作的有用性和有效性的证据尚有争论和存 在不同观点。a类：有关证据（或）观点倾向于有用和有效，应用该治疗措施 或操作是适当的。b类：有关证据和（或)观点尚不能充分证明有用和（或)有效， 需进一步研究，该治疗措施或操作可以考虑应用。类: 已证实和一致公认某治疗措施或操作无用或无效，并对某 些病例可能伤害，不推荐使用。证据级别： A: 资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 B：资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究。 C：专家共识（或）小型临床
3、试验、回顾性研究或注册登记。,二、心肌梗死的定义、诊断和分类,（一）定义 AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和(或)收缩带坏死。,全球心肌梗死工作组发布MI新定义(ESC/ACC/AHA/WHF),（二）存在下列任何一项时，均可诊断心肌梗死,（三）心肌梗死临床分类,STEMI的病理学,STEMI,CK- MB or cTn,NSTEMI /,UAP,cTn or not,三、早期医疗与急诊流程,(一)早期分诊和转运推荐 (二)缩短院内时间延迟,(一)早期分
4、诊和转运推荐,拟行再灌注治疗的STEMI患者,可行直接PCI的医院,未开展或不能独立开展直接PCI的医院,开始溶栓治疗,非高危患者建议转诊至可行直接PCI的医院，尤其缺血症状持续存在，怀疑溶栓失败患者（b,C）,高危患者应及时转诊至可行直接PCI的医院进行冠脉造影，PCI,CABG（a,B）,在可行直接PCI的医院评估冠脉造影的时机,转运患者至可行PCI医院（，A）请有资质的医生到有硬件但不能独立进行PCI的医院行直接PCI（b,C）,送导管室行直接PCI（，A）,症状识别,呼叫120,入院后,导管室,入院前,心肌细胞丧失增加,PCI治疗时间的延迟,时间就是生命,时间就是心肌,(二)缩短院内时
5、间延迟10min内完成首份心电图，30 min内开始溶栓治疗，90min内完成球囊扩张(即从就诊至球囊扩张时间10min的心肺复苏，或者3周内进行过大手术。近期(4周内)内脏出血。近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺。感染性心内膜炎。5d至2年内曾应用过链激酶，或者既往有此类药物过敏史(不能重复使用链激酶)。妊娠。活动性消化性溃疡。目前正在应用抗凝剂国际标准化比值(INR)水平越高，出血风险越大。 另外，根据综合临床判断，患者的风险/效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包括严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。年龄大于等于75岁患者应首选PCI，若选择溶栓治疗应谨慎，酌情减少溶栓药物
6、剂量。,4.溶栓剂选择非特异性纤溶酶原激活剂: 常用的有链激酶和尿激酶特异性纤溶酶原激活剂: 人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 基因工程改良的组织型纤溶酶原激活剂衍 生物：瑞替普酶(r-PA)、兰替普酶 （n-PA）、替奈普酶（TNK-tPA）等,选择 性更高，半衰期延长，适合弹丸式静脉推 注,可院前使用。 纤维蛋白特异性溶栓剂均需要联合肝素(48h)，以 防止再闭塞。,5.剂量和用法,6.出血并发症及其处理,7.疗效评估,(三)PCI治疗,1.直接PCI2.转运PCI3.溶栓后紧急PCI4.早期溶栓成功或未溶栓患者（24h）PCI,1.直接PCI,I级推荐,II级推荐,III级推荐,
7、2.转运PCI,3.溶栓后紧急PCI,I级推荐,II级推荐,III级推荐,4.早期溶栓成功或未溶栓患者(24h)PCI,I级推荐,II级推荐,III级推荐,溶栓有时间优势/直接PCI高开通率优势,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III级开通率,发病时间,直接PCI院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,溶栓治疗的时间优势,直接PCI的高开通率优势,再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的,2018/10/9,溶栓治疗D-to-N,直接PCID-to-B,GRACE 注册研究的资料,六、抗栓和抗心肌缺血治疗,(一)抗栓治疗1，抗血小板治疗2，抗凝治疗(二)抗心
8、肌缺血和其他治疗1.硝酸酯类2.B受体阻滞剂3.ACEI和ARB4.醛固酮受体拮抗剂5.钙拮抗剂6.他汀类药物,(二)抗心肌缺血和其他治疗,七、特殊类型STEMI,八、并发症及处理,(一)心力衰竭和心原性休克(二)心律失常 室性心律失常 室上性心律失常 窦性心律失常,1.心力衰竭的处理,2.心源性休克,表：心原性休克的处理原则,（二）心律失常,STEMI后起搏器置入指征,临时起搏术： 新出现的左束支传导阻滞通常表明广泛的前壁心肌梗死，发展至完全性 AVB可能性较大，需要预防性临时起搏术。永久性起搏器置入指征：发生希氏-浦肯野纤维系统交替束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏一浦 肯野纤维系统内或
9、之下发生的三度AVB(l，B);一过性房室结下二度或三度AVB患者，合并相关的束支传导阻滞，如果阻滞 部位不明确，应行电生理检查(I，B);持续性、症状性二度或三度AVB患者(I，C);没有症状的房室结水平的持续二度或三度AVB患者(IIb,B)溶栓后或抗栓治疗时，应避免经锁骨下途径临时起搏术,九,出院前危险性评估,十、二级预防与康复治疗,(一)非药物干预 1、戒烟 2、运动 3、控制体重(二)药物治疗 1、抗血小板治疗 2、CEI和ARB类药物 3、B受体阻滞剂 4、醛固酮拮抗剂(三)控制心血管危险因素 1、控制血压 2、调脂治疗 3、血糖管理 4、置人式心脏除颤器(ICD)的应用 5、康复
10、治疗,(一)非药物干预,1.戒烟 彻底戒烟，避免被动吸烟2.运动 出院前应作运动耐量评估，病情稳定的患者，建议每日进行30-60min中等强度的有氧运动，每周至少坚持5d。此外，还可建议每周进行I-2次阻力训练。体力运动应循序渐进3.控制体重 建议其通过控制饮食与增加运动将体质指数控制于24kg/m2以下,（二）药物治疗,（三）控制心血管危险因素,（三）控制心血管危险因素 康复治疗,STEMI患者出院后坚持规律适度的体力锻炼有助于控制肥胖、高血压、血脂异常以及高血糖等心血管危险因素，并增加心血管储备功能，从而对其预后产生有益影响。,2012年ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南 新版指南在治疗时间延迟方面比旧版指南要求更高。现将一些新的及重要的观点总结如下。,谢谢大家,
