附件1深圳市社会组织评估申请表（ 本）社会组织名称 参 评 类 型 登 记 证 号 法 定 代 表 人申 报 日 期 社会组织名称登记证号登记日期办公地址联系电话传真邮政编码网站地址电子邮箱法定代表人办公电话手机号码联 系 人办公电话手机号码业务主管（指导）单位联系电话2011年度有无参加年检2011年度年检结论2012年度有无参加年检2012年度年检结论2012年度是否受到政府有关部门行政处罚是 否原 因是否正在被政府有关部门或者司法机关立案调查是 否原因 社会组织（盖章）： 法定代表人签名：
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