停止污染物集中处置设施运转申请表设施名称地址法人代表联系人及联系电话委托进行污染物集中处理的单位及处理情况单位名称处理污染物种类月处理量停止运转起止时间从 年 月 日至 年 月 日停止运转理由： 采取的环境保护措施：申请单位：（章）法人代表： 年 月 日环保部门审批意见经经办人意见签名： 年 月 日部门初审意见 签名： 年 月 日分管领导审核意见 签名： 年 月 日局领导审批意见 签名：
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