工 伤 事 故 备 案 表 单位名称（盖章）： 报案人签名： 联系电话：事故发生时 间事故发生地 点死亡人数受伤人数急救医院急救科室转诊医院治疗科室事故经过 伤 亡 职 工 基 本 情 况公民身份证号码姓 名性别年龄工种伤亡情况事故类别受伤部位经办机构接报人： 接报时间：经办机构复核人： 处理意见： 注：此表一式两份，参保单位需于事故发生三日内报社保经办机构。报案电话：0317-69972
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