鄂州市参保人员省内（跨省）异地就医登记备案表.doc

鄂州市参保人员省内（跨省）异地就医登记备案表姓 名性 别险种1、 职工医保2、城乡居民医保人员类别1、 异地安置退休人员2、异地长期居住人员3、常住异地工作人员4、异地转诊人员登记类别1、新增2、变更社会保障号码社会保障卡卡号（身份证号码）参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省（市、区）地 区（市、州）县（区）医疗机构医疗机构名称医疗机构级别本人确认以上申报信息属实，如有虚报，愿意承担法律责任。本人或委托人签字： 年 月 日经办机构： 经办人： 经办日期： 年 月 日备注： 1、服务对象人员类别