鄂州市参保人员省内(跨省)异地就医登记备案表姓 名性 别险种1、 职工医保2、城乡居民医保人员类别1、 异地安置退休人员2、异地长期居住人员3、常住异地工作人员4、异地转诊人员登记类别1、新增2、变更社会保障号码社会保障卡卡号(身份证号码)参保地家庭住址异地联系地址联系电话1联系电话2转往省(市、区)地 区(市、州)县(区)医疗机构医疗机构名称医疗机构级别本人确认以上申报信息属实,如有虚报,愿意承担法律责任。本人或委托人签字: 年 月 日经办机构: 经办人: 经办日期: 年 月 日备注: 1、服务对象人员类别
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