烟台市申请教师资格人员体格检查表姓 名性别申报学段及学科一寸照片(照片处要医院盖章)身份证号 联系方式既往病史肝炎主检医师意见:签名:结核皮肤病性传播性疾病精神病本人签名:其他眼科裸眼视力右:矫正视力右:矫正度数检查者医师意见:签名:左:左:矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查: 色觉检查图名称: 单色识别能力检查:(色觉异常者查此项)红( ) 黄( ) 绿( ) 蓝( ) 紫( )检查者眼病内科血压/ kpa检查者医师意见:签名:发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾其它外科身高厘米体重千克
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