鲁东大学拟接收人员体格检查表单位(专业): 身份证号:姓名性别出生年月半 脱身 帽一 照寸 片文化程度民族联系方式原毕业学校或单位婚否既往病史(包括有无精神病史)(以上由本人如实填写)主检部门骑 缝 章五官科眼裸眼视力右矫正视力右 矫正度数:医师意见签字:左左 矫正度数:其他眼病色觉检查彩色图案及编码:单颜色识别: 红 绿 紫 兰 黄耳听力右 公尺耳疾左 公尺鼻嗅觉鼻及鼻窦疾 病面部咽 喉口腔唇门 齿其他外 科身长 公分体重 公斤皮肤医师
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