医院病历质量检查表.DOC

33医院病历质量检查表科室：患者姓名:病案号：经治医师：检查时间:项目检查内容存在冋题扣分病案首页各项目填写情况入院 记录主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查（专科情况）、辅助检查、初步诊断有误缺项，内容是否规范病 程 记 录首次病程录应在8小时内兀成首次病程录内容是否齐全，有无拷贝上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次35天）是否主治医师查房记录（2次/周）是否副主任医师/主任医师查房记录（1次/周）重要的检查结果病程中是否有记录会诊是否及时，会诊医嘱是否执行，有无及时病情记录有创诊疗操作当天病程有无记录，内容是否规范转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成住院超过1月者是否有阶段小结输血指征是否严格掌握，输血过程记录