麻、精药品三级、五专管理制度与程序.docx

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中山大学孙逸仙纪念医院非注册类临床研究超说明书用药申请循证查询表编号: 申请科室: 申请日期:药品名称(通用名/商品名)药品规格生产厂家批准文号项目名称申办单位项目负责人联系电话我院参研形式组长 独立 参加,组长单位: 受试者保险无 有(如有,请附保险单)方案摘要(用药方案部分需详细,可另附材料)超说明书用药用法(请在对应内打并填写具体内容和用法用量)超适应证: 超用法: 超剂量: 超用药途径: 超适用人群: 其它情况:

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