武陵区 购买 基本养老服务 审批表 填报单位： 填报时间： 申请人 姓名 性别 出生年月 贴相片 身份证号码 家庭住址 电话号码 生活所在地 乡镇（街道） 村（居）委会 组 补贴等级 （请在对应位置打） 1、 失明、瘫痪在床不能自理的 ，每月补贴 150 元。 2、 重度残疾的，属一、二级残废 ，每月补贴 100 元。 3、 其它基本养老服务补贴对象，每月补贴 50 元。 请在以下对应项目打。 吃饭 穿衣 上下床 上厕所 室内走动 洗澡 家庭 主要 成员 姓名 关系 住址或单位 电话 本人签名 盖手印 年 月 日 村（居）委会审核意见盖章 盖 章 年 月 日 乡镇（街道）民政办审核意见 盖 章 年 月 日 区县老龄办审核意见 盖 章 年 月 日 备注：身份证正反两面复印件、 低保证明复印件、对 1、 2 类补贴对象提供地市级医院证明或残疾证明 复印件 ，对 3 类补贴对象提供村（居）委会的失能半失能证明， 均须粘贴在审批表背面 审批表背面说明： 身份证复印件粘贴 低保证明复印件粘贴 对 1、 2 类补贴对象提供医院证明或残疾证复印件、对 3 类补贴对象由 村（居）委会的文字证明格式。 村（居）委会的证明格式为： 证明 我村 （居委会） 因六项指标中的项原因生活不能自理，特此证明。 经办人签字： 村（居）负责人 签字（公章） 年 月 日
