中山大学附一院医学伦理委员会工作指南.doc

中山大学附属第一医院临床科研和实验动物伦理委员会初始审查申请书一：基本信息项目名称:项目负责人:联系手机:电子邮箱:研究方案版本：1.0 年 月 日知情同意书版本:1.0， 年 月 日是否多中心研究是 否多中心研究请填写下列信息：组长单位组长单位伦理批件号若非本院申办请填写下列信息：申办方（联系人）CRO（联系人）二、研究信息研究起止日期_年_月_日 至 _年_月_日样本起止日期（若适用）_年_月_日 至 _年_月_日项目类型口药物临床试验 口观察性研究 口其他（请说明： ）是否申请知情豁免口是 口否 该研究方案是否被其他伦理委员会拒绝或否决过？：是 否该研究方案是否曾被暂停或者终止过？： 是 否涉及的药品是否已进入我院： 是 否是否免