住院病历标准格式(呼吸内科).doc

住院病历（占两行，字写在中间线上，大点）姓名：王 性别：男年龄：32岁 职业：汽车驾驶员民族：汉族 婚姻：已婚出生地：广州市 住址：广州市新港西路22号2楼入院日期：2000年5月4日 记录日期：2000年5月4日病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉 寒战、发热、咳嗽伴右胸痛3天。现病史 患者3天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自测体温39，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。1日前再次出现寒战、高热，体温高达39.5，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我院急诊。病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血史，无外伤及手术史。系统回顾头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、