胶州市慈善总会“慈善助医”申请表.doc

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胶州市慈善总会“慈善助医”申请表申请时间：2019年月日患者姓名年龄性别身份证号码家庭人口身份类别低保低边特困精准扶贫户身份类别低保家庭低收入家庭家庭住址联系电话固定电话：手机：家庭成员状况姓名与患者关系性别年龄工作（学习）单位年收入（元）是否接受过其他救助是救助项目：救助项目：救助项目：救助项目：救助金额：否当年治疗费自费额（元）本次“慈善助医”救助额(元)患者病种慈善分会核实意见负责人：（盖章）

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