编号： 河南理工大学在校生学籍异动申请（审批）表姓 名性别学号年级学 院专业班级联系电话家长姓名及联系方式父亲：母亲：申请学籍异动类型 休学休学期限： 年 月 日 年 月 日 复学复学时间： 复学后班级： 保留学籍保留期限： 年 月 日 年 月 日 降级学习降 至： 级 专业 班 退学退学时间： 申 请 学 籍 异 动 原 由本人签字： 家长签字： 年 月 日学生所在学院意见：签字：年 月
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