药品销售证明书申请表.doc

附件:1药品出口证明申请表企业名称中文：英文：联系人： 电话：邮 编： 传真：企业地址中文：英文：（企业盖章）年 月 日产品名称中文：产品名称 批准文号 规格 证书格式(FSCCPP)英文： 拟出口国家或地区：药品销售证明书出具单位省局： 国家局：市食品药品监督管理局现场核查及审核意见：（盖章） 年 月 日省食品药品监督管理局药品安全监管处审核意见： 经办人： 年 月 日注：1、FSC指省局制定的制式格式，CPP为世界卫生组织推荐格式，企业根据需要在相应“”内划“”；2企业需要省局出具药品销售证明书的在“省局”后“”内划“”，需要国家局出具药品销售证明书的在“国家局”后“”内划“”。