河北医科大学第四医院研究者发起临床试验申请表.doc

河北医科大学第四医院药物临床试验机构 2019.11.1河北医科大学第四医院医疗器械临床试验登记表受理号：临床试验名称产品分类1.境内二类 境内三类 进口二类 进口三类 2.有源 无源3.植入 非植入研究类别试用 验证申办单位适应症CRO公司预计中心数试验起止时间预计入组例数(全国) (本院) 参加类型牵头 参加单中心伦理委员会本院 年 月伦理上会保存年限5年 15年 其他 联系人（监查员）联系电话备案资料：（已递交的请相应划）l 国家药监局医疗器械质量监督检验中心检验报告 l 医疗器械产品说明书及产品技术要求