医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表.doc

申请编号： 医疗器械临床试验伦理审查申请与审批表试验项目名称中国境内同类产品有无试验目的试验方案编号、版本号及日期科 室本中心主要研究者项目起止日期组长单位主要研究者试验用医疗器械名称分类1. 境内类 境内类 进口类 进口类 2.有源 无源 体外诊断试剂 3.植入 非植入申办者联系人电话申办者地址无锡惠山经济开发区惠山大道1699号C区七号楼三层A区无锡惠山经济开发区惠山大道1699号C区七号楼三层A区无锡惠山经济开发区惠山大道1699号C区七号楼三层A区无锡惠山经济开发区惠山大道1699号C区七号楼三层A区邮编代理人联系人电话代理人地址邮编监