医疗新技术项目临床试验技术方案伦理审查申请表.doc

医疗新技术项目临床试验技术方案伦理审查申请表临床试验技术方案名称新技术项目名称新技术项目批准机关文号拟 研 究 时 间 年 月 日至 年 月 日技术项目原创者联系人电话原创者联系方式Email传真原创者住址邮编住址邮编技术项目引进申请人（主要研究者）涉及科室/专业电话项目研究资助者类型口 政府 口 本院课题 口 其他：技术项目类型口试验性应用医疗技术（原创）；口成熟性应用医疗技术（引进）研究项目技术方案摘要研究背景和目的，循证医学证据，研究内容和受试者群体，对照形式、干预措施、样本量大小和观察指标，受试者（患者）风险/受益分析 ：一、本院研究者资格与经验，研究机构专业条件姓名单位科室手机号教育和研究背景（如MD，专业研究）是否获得GCP证书是否获技术课程证书本院项目主要研究者PI研究者Sub-I