医学科技项目临床试验技术方案伦理审查申请表.doc

医学科技项目临床试验技术方案伦理审查申请表临床试验方案名称科技项目/课题名称科技项目批准机关及批文号临床试验施加因素名称（药物/器械/术式）拟 研 究 时 间 年 月 日至 年 月 日项目依托单位/课题负责人项目负责人电话临床试验科室 /主要研究者临床试验PI电话负责人联系方式Email传真负责人住址邮编住址邮编临床试验方案牵头单位 /主要研究者涉及专业/科室电话临床试验方案合作单位/主要研究者涉及科室/专业电话项目研究主要资助者类型口 政府 口 基金会 口 公司 口 国际组织 其他： 临床试验施加因素类型口药品 口医疗器械口临床技术口多中心合作项目（口国际 口国内）口 申请人为项目负责人 口 其他研究设计口 队列研究 口病例对照研究 口随机对照试验口 横断面研究