1、 - 1 - 2013 年 1 季度护理质量综合检查分析记录表 检查时间段： 1-3 月 检查日期： 3 月 8 日 -3 月 20 日 参与检查人员 :全院护士长及护理部工作人员、科室护士长、部分科室质控员 检查形式： 护士长夜查房、护理部节假日、薄弱时段查房、专项检查、季度护理质量检查。 检查内容： 护理人员执行值班交接班制度、查对制度、分级护理制度、护士长工作质量、急救药品管理、消毒隔离制度、基础护理、危重患者护理、护理文件书写、优质护理服务、病区管理、护理技术操作、特殊护理单元管理、住院患者满意度调查、患者安全等内容。 综合分析： 一、存在问题 1开展优质护理的部分科室护士长工作计划缺
2、优质护理方面内容。 2护士分层培训计划不全，还未进行护士分层级使用与培训。 3排班模式不能体系责任制护理。 4责任制护理落实不到位。 5安全警示标志使用不规范。 6护理安全管理规定执行不到位。 二、原因分析 1.护士长拟定计划时未把今年医院的重点工作内容给予考虑。 - 2 - 2.对优质护理服务认识不到位，人力资源不足。 3.由于护理人力不足，护士长排班未能体现弹性原则，导致中午、夜班值班护士少，存在安全隐患。 4.对患者安全管理意识差、未能理解安全警示标志使用的真正目的、意义 三、整改措施 1 4 月份全部护士长积极参加医院组织的整体护理模式内容培训。 2检查不合格的科室，护士长根据工作会议
3、内容重新修订完善科室的护理工作计划、护理质量计划、护士在职培训计划。 3护理部加大对护理安全管理的督查、指导和检查力度，列为下一季度的检查内容。 4向院领导提出申请，向社会招聘见习、合同护士；改善科室工作量大、责任制护理落实不到位的现象。 5.护理部近期内制定护士分层级管理与使用方案，科室在根据专科进行细化。 护 理 部 2013 年 4 月 15 日- 3 - 目 录 大理市的人民医院 护理质量督查持续改进记录表 （ 1） 2013年 1季度房护士长夜查、薄弱时段考核 . （ 2） 2013年 1季度护士长工作质量考核 . （ 3） 2013年 1季度病区管理质量考核 . （ 4） 2013
4、年 1季度消毒隔离质量考核 . （ 5） 2013年 1季度基础护理、危重患者护理质量考核 . （ 6） 2013年 1季度护理文件书写质量考核 . （ 7） 2013年 1季度急救药品、物品完好率考核 . （ 8） 2013年 1季度护理技能操作考核 . （ 9） 2013年 1季度优质护理质量考核 . （ 10） 2013年 1季度护理服务满意度考核 . （ 11） 2013年 1季度临床科室药品质量考核 . （ 12） 2013年 1季度特殊护理单元质量考核 .- 4 - 大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表 督查内容 2013 年 1 季度护士长夜查房、薄弱时段督查；危重患者护
5、理、护理记录、查对制度、分级护理制度、输血管理制度落实 督查时间 1-3 月每周 2 次夜间查房、每月 2次中午、节假日、查房 督查科室 全院临床科室 主持部门 护理部 参与人员 全院护士长、护理部人员、科室部分质控员 存在问题 1四项核心制度执行 ：中午、晚间部分制度执行不到位 。未按时巡视病房和记录。交接班不认真，内容不全。皮试、输血个别科室无双人签名。 2中午、晚间病房保洁差，陪客多、噪音大。 3部分科室人力资源不足，护士在病房，治疗室、护士站无人长达 7 分钟之久。高风险患者床头无安全警示标示。 4护士慎独意识不强，不戴口罩进行操作、不按规定装。 5危重患者护理记录不及时、不客观，病情
6、变化只有执行医嘱的记录，无连续的、动态的记录 ,护理计划未能随病情及时修订，并且还有提前和退后记录的现象。 6护理安全管理规 定中午、夜间执行不到位。 7参加检查的部分人员不认真履行工作职责，督查流与形式。 原因分析 1晨间护理不到位，护理人员重视不够，与家属沟通不到位，未取得家属的配合。 2护理人员工作不认真，自觉性差，护士长监管力度不够。 3部分科室排班未体现整体护理及弹性原则。 4护士缺乏防风险意识，对护理文书书写不理解，护士长督查力度不够。 整改措施 1严格按操作标准、流程进行晨间护理，提高护士的重视程度，加强健康教育；充分调动家属的积极性取得配合，做好病房管理。 2护士长加强对重点人
7、员的监控，加强教育， 提高其工作责任心。 3.对每次督查存在问题空项的督查人员按照护士长考核奖惩规定执行并督促在一周内再次进行督查。 4、护士长根据科室自身情况，调整排版模式，体现弹性管理，加强重点时段人力配置。 追踪成效 评价 1.护理安全规定基本执行到位。 2.后勤管理中心增加中午报洁人员， 22 点后由夜班护士进行。 3.一季度护理文书书写合格率 97.4%。 主管部门监管签字 日期： 2013 年 4 月 15 日 - 5 - 大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表 督查内容 2013年 1 季度护士长工作质量考核 督查时间 3 月 8 12 日 督查科室 全院临床科室 主持部门
8、 护理部 参与人员 秦海平、刘永芬、陈莉 存在问题 1各位护士长由于工作较忙，只完成 2013 年护理工作计划。 “三基”培训计划、护理质量控制计划大部分科室未完成。 2科室护理工作制度、专科护理常规、流程、标准还不健全或修改无标识。 3每月的工休座谈会、健康教育少数科室未按时完成。 4护士长未按规定每天巡视病区、患者对护士长知晓率低。 5健康教育不到位、患者对疾病相关知识知晓内容单一。 6与患者沟通时间少，表现在护理操作、发药等护理服务 中。 7患者安全管理中部分科室的床头信息栏内容与医嘱不吻合，少数科室的出院未更换。 8对每月科室质量控制小组活动、记录理解偏差，一半以上科室记录内容不符合要
9、求。 原因分析 1部分护士长工作缺乏条理性。 2护士长不能按规定巡视病房和主动介绍自己，患者知晓率低。 3对每月科室质量小组活动内容理解偏差，记录内容与要求不符。 4与患者沟通交流不够，大部分患者不知道自己属于哪个护理级别，服务内容有哪些。 整改意见 1加强对护士长进行质量方面培训，真正理解质量内涵，把握主题。 2明确护士长工作职责和 需要建立的记录内容。 3明确病区护士长访视制度，要求护士长严格执行。 4科室利用晨间交班加强对护士核心制度和应急预案学习并进行抽查。 5护理部 加强科室护士长管理考核和奖惩。 追踪成效 评价 1.4 月份护理工作绩效考核督查 2013 年护理工作计划全部到位。
10、2.专科护理常规、标准、流程正在完善中。 3.健康教育患者知晓率还未达标需要在进行加强好监控。 4.科室护士长工作内容和记录统一按照省护理学会要求执行。 主管部门监管签字 日期： 2013 年 4 月 1 5 日 - 6 - 大理市第二人民医院护 理质量督查持续改进记录表 督查内容 2013年 1 季度病区管理质量考核 督查时间 3 月 14日 督查科室 全院临床科室 主持部门 护理部 参与人员 全院护士长、护理部人员、科室部分质控员 存在问题 1.各科室配餐间均无防滑标识，存在安全隐患。 2.外科大楼换药室物品柜标识较杂乱，各式各样。 3.大部分科室墙角、门边地板不清洁，外科大楼尤为突出，部
11、分科室病房卫生间有漏水现象，影响患者安全。 4.全院统一抽查停水和突然停水的应急预案，大部分护士能全面回答，少部分护士回答不全。 5.每科抽查 10 名患者健康教 育知晓情况：少部分患者不知道责任护士。 原因分析 1.与后勤管理中心协调沟通不够； 2.科室监管不到位； 3.对护理人员培训教育力度不够； 整改意见 1针对外科大楼大多数配餐间脏、乱、地面潮湿等现象，建议医院统开放时间，以达到统一、规范； 2建议进一步规范换药室物品柜标识； 3内科楼收治患者多为年老体弱患者，大多数科室配餐间及卫生间无防滑标识，存在安全隐患，建议后勤科统一配置相应防滑标识，以更好地提示告知患者，确保患者病区安全； 4
12、建议后勤科定期组织修理人员对全院卫生间水、电、门锁等进行专项检查 并及时排除故障，保障病区环境安全，设施功能正常； 5通过各种形式，如：理论培训、实地演练，加强护士应急预案培训，提高护士对各种突发事件的防范和应对能力； 6进一步落实责任制护理工作模式，减少护士负责患者数量，增加护士与患者的沟通交流，确实改善患者就医感受。 追踪成效 评价 1.已统一全院整体护理排班模式。 2.病区卫生间、配餐间标示未落实。 3.各科室已进行应急预案演练，在后续的夜间查房和护理部督查中能回答。 主管部门监管签字 日期： 2013 年 4 月 1 5 日 - 7 - 大理市第二人民医院 护理质量督查持续改进记录表
13、督查内容 2013年 1 季度消毒隔离质量考核 督查时间 3 月 20日 督查科室 全院临床科室 主持部门 护理部 参与人员 全院护士长、护理部人员、科室部分质控 员 存在问题 1治疗室空气消毒机，科室没有使用管理记录； 2移动式空气消毒机每天使用，各科记录形式、消毒时间基本不统一； 3中心吸氧接口端、负压吸引接口端未消毒；是否需要消毒。 4急救车封条使用不规范。 5外科片换药室的消毒储槽，原则是打开后只能使用 24 小时，但有些科医生打开时未注明打开时间，导致护士不知是什么时 候打开的储槽； 原因分析 1控感办对空气消毒机管理未进行要求； 2科室使用动态消毒机消毒无统一时间，护理部与感染办有
14、未统一的地方。如：动态消毒机需多长时间进行检测，空气过滤网应如何处理，每次消毒所需时间等； 整改措施 1护理部与感染办统一空气消毒机监测时间为每季度一次； 2统一病房、急救室的动态消毒机每天 1 次，每次 60min； 3急救车的封条由护理部统一制作下发，规范使用； 4外科片换药室储槽根据使用频率， 24 小时内都可能使用，消毒起止时间统一为 20 时至 8 时。 追踪成效 评价 1.各科 已按要求进行整改到位。 2.按感办未对空气消毒机过滤网处理作出指导。 主管部门监管签字 日期： 2013 年 4 月 15 日 - 8 - 大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表 督查内容 2013
15、年 1 季度基础护理、危重患者护理质量考核 督查时间 3 月 21 日、 28-29日 督查科室 全院临床科室 主持部门 护理部 参与人员 全院护士长、护理部人员、科室部分质控员 存在问题 1、个别科室出现患者指甲长，床单元不清洁，未按标准做到住院患者“六洁”。 2、病房内物品摆放较多而杂乱，未做到病房整洁。 3、出院患者未做到床单元的彻底清洁，未及时收回床头卡标示和调整床头信息。 4、导管护理还存在无管道标示、更换未注明日期、时间、责任者。 5、进行基础护理时，护士对患者的相关告知不全。 原因分析 1、对住院患者基础护理重视不够，入院时基础护理不到位，对住院时间超过一周以上患者未进行检查、评
16、估和再次护理。 2、出院患者床单元的清洁，物品清理不到位。 3、对导管护理的标准和管理规范执行不到位。 4、对住院患者床头信息调整不及时，与病情和护理级别更改不重视，执行不到位。 5、进行基础护理时，护士对患者的告知不重视 。 整改措施 1、科室护士长加强对基础护理质量的重视和日常督导检查。 2、加强对护工工作的督导检查，对出院患者床单元的清洁、物品清理和终末消毒落实到位。 3、注重病人护理级别更改好患者出院及时调整床头信息。 4、学习导管护理标准，严格执行标准，做到第一时间内完成导管护理的各项要求，不出现管道安全标示的使用缺陷。 5、提高护士的安全告知意识，重视在进行基础护理时的告知程序、内
17、容。 追踪成效评价 1、留置各种导管标示落实到位，手术中留置的由手术室负责。 主管部门监管签字 日期： 2013 年 4 月 15 日 - 9 - 大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表 督查内容 2013年 1 季度护理文件书写质量考核 督查时间 3 月 15日 督查科室 全院临床科室 主持部门 护理部 参与人员 全院护士长、护理部人员、科室部分质控员 存在问题 1.护理记录单记录内容单一，不能充分体现各专科特点，未能根据患者病情变化适时评估患者存在问题及解决措施。部分科室皮肤情况未记录。 2.护理计划不能根据患者病情变化及时进行修订，护理计划无针对性，如部分科室同病种护理计划完全一致
18、。 3.交班报告中的“ *”书写不正确，有涂 抹现象，一部分科室交班报告内容只有主诉，一部分科室交班报告内容记录太过详细。交班报告中需红笔标记的内容书写不规范。 4.医嘱单：输血、皮试签名不规范，部分科室对皮试与输液签名还很模糊。（皮试时间为皮试结果判断时间、输液栏所签时间表示输液医嘱转抄时间）。 5.三测单：部分科室绘制不达标。 原因分析 1.部分科室对护理文书质量重视不够，特别是交班报告与评估单质量未引起重视，检查、督导不足； 2.文书书写要求方面培训、学习不足，特别是对新进人员培训方面还欠缺； 3.极少数护士对文书书写不以为然，存在主观重视不够 方面的问题。 整改措施 1.各科室加强对护
19、理文书的培训、学习 ; 2.加大检查力度，特别是加强对新进人员的规范培训工作 ; 3.高年资护士和组长作好传、帮、带工作 ; 4.加强工作责任心教育，重视文书的法律效应，以积极、认真、负责的态度如实书写好每一份护理文书。 追踪成效 评价 1.每周夜查房反馈及护理部督导时护理文书书写项目齐全，记录内容较前有改观，但仍需加强，输血有起止时间和中途观察。 主管部门监管签字 日期： 2013 年 4 月 1 5 日 - 10 - 大理市第二人民医院护理质量督查持续改进记录表 督查内容 2012年 1 季度急救药品、物品完好率考核 督查时间 3 月 14 15 日 督查科室 全院临床科室 主持部门 护理部 参与人员 全院护士长、护理部人员、科室部分质控员 存在问题 1、少数科室存在急救车内物品过期。 2、科室急救车上锁，但钥匙未定点放置，抢救病人时到处找钥匙。 原因分析 1、重视不够。 2、护士长管理不到位。 整改措施 1、护士长加强对急救车的管理。 2、统一科室急救药品、物品的品种和数量。 3、科室人员加强对急救药品、物品的检查、登记，确保急救车管理到位。 4、急救车上锁后电筒 不能放入急救车内。 追踪成效 评价 临床科室急救药品、物品严格按护理部下发的目录执行到位，医技科室的各科根据需要配备并报药剂科备案。 主管部门监管签字 日期： 2013 年 4 月 15 日
