1、 山东省预拌砂浆生产企业备案（换证） 申 请 表 企业名称： （公章） 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 山东省 经信委散装水泥办公室编 制 承 诺 书 1、本企业对山东省预拌砂浆生产企业备案管理实施细则已充分理解； 2、本 换证 申请表 所填信息及附件均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任； 3、 如因虚假材料引起的法律责任概由申请企业承担 ，与受理单位 无关。 企业法人代表（负责人）签名： （公章） 日期： 一、申请企业基本情况 企业名称 注册地址 生产地址 法定代表人 联系电话 企业负责人 联系电话 联系人 联系电话 营业执照 注册号 组织机构代码 原备案 证书 编号 产品
2、注册商标 注册资金 （万元） 年生产能力（万吨） 从业人员总数 专业技术 人员数 企业经营范围 说明：若有变更事项，须注明。 二、申请 换证 备案产品明细表 序号 备案产品名称 规格型号 执行标准 检验机构名称 检验时间 检验结果 检测报告编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注： 1、 行数不够可另附纸 ； 注：行数不够可另附纸张 。 三、主要生产设备、工艺装备明细 序号 设备名称 规格型号 台时产量（容量） 数量 制造企业 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注：行数不够可另附纸张 。 四、检验（试验）主要仪器设备明细表 序号 （仪器）设 备名称 规格型号 校验时间 数量 制造企业 1 2 3 4 5 6 7 8 9 五、企业主要负责人和技术人员情况 序号 姓 名 性别 职 务 职称 （合格证） 学 历 所学专业 工作年限 工作岗位 1 2 3 4 5 6 7 8 9 注： 1、 行数不够可另附纸张 ； 2、须注明变更情况。 六、备案 换证审核 意见表 所在区（市）散装水泥行政主管部门初审意见 年 月 日（盖章） 市散装水泥办公室审核意见 年 月 日（盖章） 省散装水泥管理机构批准意见 年 月 日（盖章） 山东省预拌砂浆生产企业备案（换证） 提交资料目录 1. 山东省预拌砂浆备案（换证）申请表（盖公章） 2. 原山东省预拌砂浆生产企业备案证正、副本原件
