1、 1 滕州 市产学研合作 专项计划 项目 申报 书 项目名称 申报 单位 （盖章） 合作 单位（盖章） 主管部门 （盖章） 申报日期 滕 州 市 科 学 技 术 局 2 声 明 作为申报 单位 法人代表，我 郑重声明： 1、本单位所提供的 滕州 市 产学研合作项目 申报材料数据真实、资料可靠，同一项目（包括研究内容相同或者相近的项目）没有重复申请。 2、本单位对申报项目的知识产权拥有所有权或使用权，不存在知识产权权属纠纷。 3、如因虚假陈述、知识产权的权属问题或与其它第三方的约定导致的法律纠纷，本单位愿承担全部法律责任，接受管理机构暂停或终止项目申报 、立项 或实施 等处理 决定 ，项目已拨财
2、政资金愿按要求渠道退回。 4、本单位 愿意提供有关本项目的技术路线、技术解决方案 等 ， 同意管理机构委托专家进行评审 、答辩和现场考察。 单位法人（签字）： 日 期： 法人代表 联系电话 项目联系人及联系电话 申报单位 通讯 地址 3 一、项目简介 （不超过 1500 字） 二、项目详细内容 1、项目意义与必要性 （不超过 1000 字） 2、项目技术基础： 3、 项目 目标产品市场分析（不超过 1500 字，可以插图表） 4、项目实施方案 （ 1）总体目标 （ 2）主要研发工作与目标（不超过 1500 字，可以插图表） （ 3）主要产业化工作与目标（不超过 1000 字） 5、项目投资估算
3、与资金来源： 4 6、 单位 情况 （ 1） 单位 基本情况 单位类型 法人代表 职工总数 单位地址 以下内容 单位类型为 企业的 填写 注册时间 注册地址 税务代码 注册资本 登记类型 实收资本 上市情况 是否属于省级以上 高新 区 名称 股东构成 股东名称 投资额 所占 股份 投资 方式 投资者 经济类型 企业资信等级、资格认证等情况 5 （ 2） 研发基础和创新能力状况 单位：万元 是否拥有省以上 工程技术研究中心 是否拥有省以上重点实验室 是否建立省 以上产业技术创新 战略联盟 是否建有院士工作站 近三年 研发投入情况 年度 经鉴证的 研发经费数 （万元） 研发经费占 总销售的比值 大
4、专以上人员数 具有中、高级职称人员数 近三 年以来新获省高新技术产品、国家重点新产品、国家和省级科技计划、知识产权等情况 产学研合作与研发基础设施情况 以下内容单位类型为 企业的 填写 是否 2008年 后 认定的高新技术企业 是否国家或省级创新型企业 6 （ 3） 经营管理能力情 况 单位：万元 单位 发展历程、主要荣誉、营销 管理、行业位次、发展战略等 以下内容单位类型为企业的填写近三年的情况 （ 销售量：台；市场占有率： %；其它：万元） 项目 年度 主导产品 销售量及市场占有率 资产 总额 负债 总额 所有者 权益 营业 收入 净利润 实缴 流转税 实缴 所得税 经营性净现金 流量 （
5、 4）落实科技减免税政策情况 （ 单位类型为企业的填写近三年的情况 ） 年份 企业落实科 技政策减免 税 总 额 （万元） 企业研发费用情况 高新技术 企业所得 税减免额 （万 元） 其他科技 政策减免 税 额 （万 元） 年度研发 总 投 入 （万元） 加计扣除额 （万元） 加计扣除 减免税额 （万 元） 有关说明（主要包括： 1、其他科技政策减免税的请说明具体内容； 2、无法享受科技减免税政策的请说明情况）： 无 说明：表格中某年度企业落实科技政策减免税额和加计额，是指企业在年度税收汇算清缴时，经税务部门确认的有关数据，其中，申报年度的上一年度只填企业研发费用备案数，其他年度请附税务部门相
6、应的辅证资料。 7 三、项目人员情况 1、项目负责人情况： 姓 名 性别 出生日期 工作单位 联系电话 通讯地址及邮政编码 手 机 文化程度 学 位 职 务 职 称 所学专业 现从事专业 参加本项目的起止时间 主要工作经历与业绩 本人签名： 年 月 日 8 2、项目技术负责人情况： 姓 名 性别 出生日期 工作单位 联系电话 通讯地址及邮政编码 手 机 文化程度 学 位 职 务 职 称 所学专业 现从事专业 参加本项目的起止时间 主要工作经历与业绩 本人签名： 年 月 日 9 3、项目财务负责人情况： 姓 名 性别 出生日期 工作单位 联系电话 通讯地址及邮政编码 手 机 文化程度 学 位 职 务 职 称 所学专业 现从事专业 参加本项目的起止时间 主要工作经历与业绩 本人签名： 年 月 日 10 4、项目 材料撰写 人情况： 姓 名 性别 男 出生日期 工作单位 联系电话 通讯地址及邮政编码 手 机 文化程度 学 位 职 务 职 称 现从事专业 主要工作经历 （不超过 300 字） 本人签名： 年 月 日
