1、 - 1 - 百色市城乡居民大病保险 试点工作 2017 年度考核报告 根据 百色市城乡居民大病保 险 试点工作年度考核细则（试行） （百卫发 2015 11 号） 和 2017-2019 年度百色市城乡居民大病保险合同要求， 2018 年 8 月底至 9月初， 由市 医改办 牵头，组织市卫生计生委、 人力资源社会保障 局、财政局、民政局等相关部门的负责同志组成考核工作组，对承担我市城乡居民大病医疗保险经办服务的平安养老保险百色支公司（以下简称平安保险公司）进行了 2017年度工作考核，现将考核结果报告如下： 一、总体情况 考核组按照关于开展我 市城乡居民大病保险 2017年度工作考核的通知（
2、 百医改办 2018 6号）要求， 分为 4个考核小组，于 2018年 8月 27日至 9月 5日分别深入到各县（市、区）医疗机构、理赔服务网点及平安养老保险公司百色支公司，通过 召开座谈会、 现场查看、查阅资料、问卷调查、 向 受益群众 了解等方式，重点对经办机构的机构管理、财务管理、社会宣传、理赔服务、一站式结算及信息系统建设、对医疗机构的监管、群众满意、一票否决等 8大项内容 30个小项工作逐项进行考核评分（总分值为 100分），综合各考核组考核 意见 ，平安养老保险公司总得分为 90分，评 为优秀等次。 二、各项工作考核评分情况 （一）机构管理（分值 15 分） 。 附件 - 2 -
3、1. 设立 城乡居民大病保险项目领导小组，并明确分工 ；完善城乡居民大病保险工作机制 （分值 3分）。平安 保险公司成立了以广西分公司总经理为组长，副总经理为副组长的项目工作领导小组，并多次组织召开工作会议，明确工作职责，开展好各项工作，切实加强了工作的组织领导，但由于 公司领导 变动频繁， 对工作的衔接和推进造成一定影响。 此项 工作 扣 1 分，得分 2 分。 2. 建立大病保险理赔团队，人员 配备合理（分值 3 分）。平安 保险公司 招聘了 32名工作人员，按要求建立 了大病保险专营团队。 此项工作 得 3 分 。 3. 定期召开会议，研究部署工作，解决存在问题，工作记录完整（分值 3分
4、）。平安 保险公司的项目领导小组多次组织召开工作会议， 及时处理遇到的困难和问题，有 相关 会议方案 及会议总结并进行 归档 。 此项工作 得 3 分。 4. 制定工作实施年度计划，工作资料完整，年终有总结（分值 3 分）。通过查看资料，平安保险公司在理赔工作实施前已制定工作计划，有年度工作总结并报市 医改办 、 卫生计生 委、 人力资源社会保障 局等医改主要成员备案。 此项工作 得 3 分。 5加强团队建设，定期开展业务培训（分值 3 分）。平安保险公 司加强队伍建设，对各级经办人员定期开展培训，切实提高经办 服务水平。 此项工作 得 3 分。 机构管理项目总得分 14 分。 （二）财务管理
5、（分值 20 分） 。 6. 建立严格 的 财务管理制度，实行专账封闭式管理，单独核算 （分值 4分）。平安保险公司印发了大病保险业务单独核- 3 - 算管理办法（暂行）（养老险工作通知 2013 97号）和分支公司大病保险费用管理办法 (暂行 )（养老险工作通知 20161 号）等财务管理制度，在农业银行、农合行和工商银行分别开立了支出专户和收入专户，实行了专账封闭式管理，单独核算。此项工作 得 4 分 。 7结报补偿凭证按照统一标准装订、归类、归档（分值 3分）。经抽查 10 份结报凭证，平安保险公司结报凭证仅能在电脑提供审核， 未 按要求做好完整装订，及时归档归类，保持账目清晰等，财务管
6、理 规范 有待加强 。 此项工作扣 1 分， 得分 2分。 8做好项目理赔结报工作，及时将汇总表报相关部门（分值 3 分）。 2017年，平安保险公司基本能做好项目理赔结报工作，但 未 按要求及时汇总各项数据并上报市 医改办 、 卫生计生 委和人力资源社会保障 局三个主要医改成员部门报备，外地就医 案例 存在一些 理赔结报不及时现象。 此项工作扣 2分， 得分 1 分。 9. 管理经费和赔付经费的会计报表是三栏式明细报表，与银行余额明细核对一致（分值 4分）。经抽查核对会计 报表和银行存款对账单，与银行余额明细一致 。 此项工作 得 4 分。 10. 理赔经费及时转账到被保险人账户上（分值 3
7、分）。 2017年度城镇居民大病保险理赔工作开展及时， 对 参保（合）人及时办理理赔工作 。 此项工作 得 3 分 。 11. 大病保险管理费用合理使用 （分值 3分）。经查，平 安保险公司的管理费用使用合理、合规， 2017年度管理费用率 为 ：实际支出费用（ 253.96 万元） /承保总金额（ 11038.38 万元）- 4 - =2.30 %，管理 费用按照合同要求控制在 4 %之内。 此项工作 得3 分。 财务管理项目总得分 17 分。 （三）社会宣传（分值 10 分） 。 12制定政策解读、注意事项、报销流程等宣传材料（分值 2 分）。平安保险公司已制定相关的宣传资料，并通过多个渠
8、道向参合（参保）人员发放。 此项工作 得 2 分。 13采取短信群发、媒体报道、印发海报传单、“三下乡”义诊、培训讲座等方式，多方位开展大病保险政策宣传（分值 2分）。平安保险公司 已 采取宣传页、海报 展架 等宣传方式，进行大病保险政策宣传， 但宣传 方式 较少， 力度有待加强 。 此项工作 扣 1 分， 得 分 1 分 。 14 在媒体上公布市、县（市、区） 24小时服务电话及联系人（分值 2分）。平安保险公司按要求已在各级媒体上公布了服务联系人及电话，抽查的电话均在服务状态中。 此项工作 得 2分。 15联合医院在其总服务台等关键岗位增设城乡居民大病医疗保险咨询服务项目（分值 2分）。经
9、 深入到各县（市、区）及城市公立医院检查 ，均已设有 城乡居民大病医疗保险 咨询服务台。 此项工作 得 2 分。 16社会知晓度明显提高（分值 2分）。经深入县（市、区）随机开展问卷调查，知晓率达 92%。 此项工作 得 2 分。 社会宣传工作总得分 9 分。 （四）理赔服务（分值 17 分 ）。 17. 大病保险案件结付工作 （分值 5分） 。截至 2018 年 7 - 5 - 月 31 日， 2017 年度 全市理赔案件为 42644 件 ,涉及金额 11305.99万 元，理赔率 100%。 此项工作 得 5 分。 18. 年度实际赔付比例 53%（分值 5 分） 。根据平安保险公司的赔
10、付报表，年度实际支付比例 为 ：实际赔付金额（ 11247.43 万元） /大病保险理赔案金额（ 17059.05 万元）=65.93%。此项工作 得 5 分。 19. 建档立卡贫困人口医保扶贫政策落实情况 （分值 2分） 2017年度严格落实各项医保扶贫政策 (起付线降低 50%，报销 比例提高 10%）。 此项工作 得 2 分 。 20. 赔付服务满意度调查 （分值 5分） 。随机抽查群众对平安保险公司服务质量的满意率，满意度为 93%。 此项工作 得 5分。 理赔服务工作总得分 17分 。 （五）一站式结算及信息系统建设（分值 15 分）。 21. 做好大病保险服务及沟通工作，大病保险病
11、例受理率达到 100%（分值 5 分）。深入到各经办点，全市大病保险率达100%。 此项工作 得 5 分。 22. 启用信息系统管理，实行客户的档案管理和大病保险理赔的全过程监督管理 （分值 5分）。平安 保险公司对档案和赔付信息进行规范化管理，确保客户信息安全。 此项工作 得 5 分。 23. 实现医院、医保、保险公司三家数据对接，确保一站式服务网络畅通 （分值 5分）。经深入市本级两家大医院核查，2017 年度，西林 县、靖西市 等 2 个县 （ 市 ） 未与市级医疗机构信息平台完全互联对接，异地报销工作仍比较滞后，“一站式”即时结算服务仍有待加强。 此项工作扣 2 分，得分 3 分。 -
12、 6 - 一站式结算及信息系统建设 工作总得分 13 分。 （六）对医疗机构的监管（分值 15 分）。 24. 建立巡查制度，组建巡查队伍 （分值 3 分）。 平安 保险公司已制定了巡查 制度，建立了由 卫生计生 、 人力资源社会保障 部门及各县（市、区）经办人员组成的联合控费巡查小组。此项工作 得 3 分。 25. 检视疑似违规住院费用高的案例 （分值 4分）。 通过查看台账资料，平安保险公司已对疑似违规住院费用较高的案件进行检视。 此项工作 得 4 分。 26. 抽取具有代表性、对比性的典型案例样本，进行案例分析，并报予市 卫生计生 委和 人力资源社会保障 局 （分值 4分）。典型案例分析
13、未能按照每季度进行分析并报送市 卫生计生 委和人力资源社会保障 局。 此项工作 扣 2 分， 得分 2 分。 27. 协同 人社部门 对医疗机构进行巡查监管 （ 分值 4分）。2017 年度， 平安保险公司未按计划协同 人社部门 对医疗机构进行巡查监管， 医疗费用不合理增长管控效果不明显。 此项工作扣 1 分，得分 3 分。 对医疗机构的监管 工作总得分 12 分。 （七）群众满意度 （分值 8 分）。 28参合（保）人员对商业保险机构服务质量的评价及满意率达 90%以上（分值 4 分）。随机抽查 10名参合（保）人员，通过电话随访核实，群众对平安保险公司服务满意率 为 93%。 此项工作 得
14、 4 分。 29参合（保）人员对商业保险机构的投诉（分值 4分）。2017年度未发现有对平安 保险公司就城乡居民大病保险方面的- 7 - 投 诉。 此项工作 得 4 分。 群众满意度工作总得分 8 分 （八）一票否决项。 30侵占、挪用、贪污、私分或弄虚作假、串通骗取城乡居民大病保险资金。 经核查， 无上述情况发生。 考核总得分 90 分 。 三、存在的主要问题 城乡居民大病保险工作 实施以来，平安保险公司克服困难，勇于实践，工作成效显著，很大程度 提高 了 城乡居民大病救助保障水平， 为解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”发挥了 积极的作用， 但工作 中 还存在 一些 问题，主要有以下 几个方
15、面 ： （一）领导机构不完善。 平安保险公司承担我市城乡居民大病保险以来，人员分工到位，但 公司领 导 变动过频，领导调整和充实不及时，不同程度 上影响 了我市城乡居民大病保险工作 的开展 。 （二） 专业优势未能充分发挥 。 由商业保险机构来承担大病保险工作，就是要发挥其专业优势，作为基本医疗保险的有效补充，特别是医疗费用的实时监控和医疗费用的不合理增长的控制方面 。但是，从此次考核工作来看， 商业保险机构来承担大病保险工作 仅类似于二次保障作用， 对医疗费用的合理性、合规性仅限于事后分析和监督，对大病患者还没实现实时监测 ， 对定点医疗机构的管控有待加强，商业保险机构专业优势尚仍 未能充分
16、 发挥。 （三）保险公司服务能力仍需提高。 - 8 - 一是 平安保险公司经办人员多为向社会招录，人员岗位变动频繁，缺乏工作经验，服务能力仍有不足，理赔服务工作比较被动，仅靠医疗机构垫付支付后结报。 二是 医疗巡查工作效果不明显，仅是事后监管，对控制医疗费用不合理增长发挥第三方监管作用效果不明显。 三是 财务管理有待加强。财务报表管理不 够 规范，明细账不按规定完整装订，不及时归档归类。四 是 群众普遍反映理赔所需材料太多 ， 异地就医案件审核时间过长，理赔结报不及时。 五是 宣传没有常态化，不及时报送报表。 （四）一站式即时结算有待加强。 2016年 4 月起，正式启动“一站式”即时结算 工
17、作，虽然在县域内都能实现患者基本医疗保险、大病保险即时结算工作，给患者带来很多的方便，但与市级医疗机构平台对接未完全实现“一站式”即时结算， 2017年度仍有西林县 、靖西市 未能与市级完全有效对接，异地报销仍比较滞后，信息系统建设仍需进一步加强。 四、下一步工作要求 （一） 建立健全领导机构。 要不断完善领导机构，进一步明确具体工作职责。根据工作实际，要及时对领导机构成员进行调整和补充，加强与市医改办、 人力资源社会保障 局、财政局、 卫生计生 委等主要行政部门的密切沟通和联系，及时研究解决工作存在的问题和困难，确保城 乡居民大病保险工作健康有序开展。 （ 二 ）强化专业特长，控制不合理医疗
18、费用增长。 平安保险公司要充分发挥专业特长加强对医疗机构的监督- 9 - 管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。结合本市情况 ，设立由 医保部门与商业保险机构联合组成的大病医疗保险联合 稽查队伍，加强双方的密切配合，充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。 （三）加强能力建设，提升服务水平。 平安保险公司要不断加强人才队伍建设，不断提升大病保险经办人员的业务水平和服务能力；同时加强与医改主要成员单位、 基本医保经办机构等部门沟通协作，充分 发挥商业保险机构网点及人力资源优势，建立参保（合）地与就医地之间的协查机制，加强异地就医医疗服务监督管理，规范异地就医诊疗行为， 为广大人民群众提供优质的服务，切实提高群众服务满意度。 （四） 完善信息系统建设，切实提高便民服务。 平安保险公司要加强与城乡医保、医疗救助及医疗机构的信息系统互联互通 ,不断完善大病保险结算信息系统 ,及时 与相关部门交换和共享大病保险保障对象的补偿数据 ,提供“一站式”即时结算服务 ,实现信息系统应具备的信息采集、结算支付、信息查询、统计分析等功能 ,优化 服务流程、简化报销手续 ,切实实现患者出院时医疗费用即时结报 ,方便群众看病和减轻群众的就医负担。 附件： 百色市城乡居民大病保险工作 2017年度考核细则评 分表
