1、 - 1 - 丰都县双路镇安宁场村 “ 76”触电事故调查报告 2017 年 7 月 6 日，丰都县双路镇安宁场村黄泥磅饮水池工程，在吊装砼料时吊车吊臂接近 10KV 高压电线，导致发生触电事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 90 万元。 事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、重庆市安全生产监督管理条例等有关法律法规的规定，成立了由县安监局牵头，县监察局、县公安局、县总工会、县移民局等相关部门及专家组成的“丰都县双路镇安宁场村 76触电事故联合调查组”（以下简称“调查组” ），同时邀请了县检察院参加。调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取
2、证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故相关单位基本情况及工程概况 1.事故相关单位基本情况 重庆千正建设有限公司成立于 2015 年 1 月 12 日，公司类型：有限责任公司。法人代表：夏玲；单位地址：重庆市丰都县三合街道龙河路 333 号 1 幢 4 单元 104 室 ，经营范围：从事建筑相关业务、市政工程施工。该企业办理了企业法人营业执照（统一社会信用代码 91500230327803665H）、开户- 2
3、 - 许可证（核准号 J6694000876101）、建筑业企业资质证（证书编号 D350016980）、安全生产许可证（编号 JZ安许证字 2016009197-1）等相关证照。 2.工程相关概况 2017 年 1 月 12 日，重庆千正建设有限公司授权委托自然人彭载胜前往丰都县双路镇人民政府办理吴家槽新修水池项目投标、报名、开标、签订合同事宜。 2017 年 1 月 18日， 丰都县双路镇人民政府将 2017 年三峡水库库区基金项目吴家槽新修水池以议标形式发包给重庆千正建设有限公司，工程名称：丰都县安宁场 1 组吴家槽新修水池建设项目。工程地点：安宁场村 1 组吴家槽。合同工期 2017
4、年 1 月 18日至 2017 年 5 月 18 日，合同工期总天数 120 天。合同价款：10 万元。 彭载胜利用重庆千正建设有限公司的相关资质中标后，向丰都县双路镇人民政府有关领导口头要求变更施工地点，但未完善相关手续的情况下就将原设计规划在安宁场 1 组吴家槽新修水池建设项目改在黄泥磅，并于 2017 年 5 月 30 日组织施工建设。丰都县双 路镇人民政府和彭载胜均未将此项目地址变更情况告知重庆千正建设有限公司。在工程施工过程中，彭载胜将吊装业务口头协商以每小时 160 元（每次出车至少 500 元）发包给杜洪军（汽车吊车的所有者）。 二、事故发生的基本情况 （一）事故发生经过及救援情
5、况 2017 年 7 月 6 日早上 7:00 许，彭载胜施工的丰都县双- 3 - 路镇安宁场村 1 组新修水池项目 (实际施工场地为黄泥磅 )施工现场，彭载胜委托杜洪军派遣其所属的汽车吊驾驶员向进军驾驶操作欧铃牌 ZB5111JQZPF 中型专项作业车（号牌号码：渝 G23790）实施吊运混凝土 作业。同时，彭载胜安排 2名木工在水池上方的脚手架上倒料斗内的砼料，彭载胜负责发电机运行操作，彭正权负责水泥罐车放砼料，秦宗华负责站立在路面上操作料斗接砼料。约 9 时许，吊车将空料斗放回到水泥罐车时，秦宗华去扶料斗，同时踩到了铁铲上，铁铲、料斗和吊车没有接触地面的脚均冒出火花，秦宗华随即倒在地上失
6、去知觉。后经 120 急救医生抢救无效宣布死亡。 经重庆市丰都县公安局物证鉴定室鉴定文书 丰公鉴 (病解 )20170026 号 结合案情综合分析，秦宗华敷设电击死亡。 （二）死者基本情况 死者秦宗华 ，男，汉族， 62 岁，系重庆市丰都县双路镇王家坝村 1 组居民，身份证号： 512324195507175195。 三、事故报告情况 2017 年 7 月 6 日事故发生后，丰都县双路镇人民政府在规定时间内向丰都县安监局等相关部门报告了该起事故。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 向进军在未对现场存在 10KV 乌莲线穿越作业现场的状况进行全面、认真勘查且没有现
7、场吊运指挥人员的情况- 4 - 下，违章冒险作业，是导致该事故发生的直接原因。 2.间接原因 （ 1）彭 载胜在委托杜洪军承担砼料吊运过程中，双方未签订专门的安全生产管理协议，没有配备吊运指挥人员，导致双方均未指定紧邻 10KV 高压线吊运作业的现场指挥、监管人员，当向进军操作汽车吊吊臂接触（近） 10KV 乌莲线时，无人监管制止，导致紧邻高压线的吊运危险作业发生重大违章操作。 （ 2）针对现场吊运作业空间范围内的 10KV 乌莲线，彭载胜方未向杜洪军方吊运作业人员实施安全交底，杜洪军方未制订“吊运安全作业技术措施方案”。 （ 3）彭载胜未制定安全生产责任制及安全生产规章制度，对施工作业现场未
8、实施安全生产管理，相关危险作业以包 代管，未对紧邻高压电力线路的吊运触电事故隐患采取必要的安全措施，酿成事故。 （ 4）彭载胜在自身不具备建筑施工安全管理能力的情况下，又不为其施工团队配备取得相应资质的合格安全生产管理人员，而是使用此次事故的死者秦宗华（不具备建筑施工安全管理资质）进行施工现场的安全生产管理，不论是彭载胜还是秦宗华均未对其施工作业现场开展施工安全生产管理，对其施工场所的物的不安全状态及施工作业人员不安全行为置若罔闻，对重大吊运高压触电安全生产事故隐患不采取整改措施，安全管理缺失。 (5)丰都县双路镇镇政府在对三峡水库库区基金项目 发- 5 - 包过程中，审核不严，致使完全不具备
9、建筑施工资质的承包人彭载胜超越重庆千正建设有限公司委托权限组织该项目的施工建设；在项目施工管理中，监管混乱，特别对项目的施工地点变更不按程序实施报批即擅自实施；作为政府机构在国家投资项目实施过程中，以包代管，对施工安全监管不到位。 （二）事故性质认定 通过对造成本次事故直接原因和间接原因的分析，认定本次事故是一起生产安全责任事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一） 向进军 向进军作为汽车吊驾驶员，在实施砼料吊运前，未对现场存在 10KV 乌莲线穿越作业现场的状况进行全面、认真勘查；吊运过程中对汽车吊上部的 10KV 乌莲线未引起重视，对在 10KV 高压线下部吊运作业缺乏风
10、险辨识，忽视吊运作业安全技术操作规程的规定，未制定切实可行的作业安全措施方案，违章冒险作业，导致吊臂触及（近） 10KV 乌莲线，引发秦宗华触电事故，对此事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议公安机关调查处理。 （二） 彭载胜 彭载胜作为生产经营活动的基本单元，在实施丰都县双路镇安宁场村黄泥磅饮水池修建过程中，自身不具 备建筑施工安全管理能力，又未配备取得相应资质的合格安全生产管理人员，而是安排此次事故的死者秦宗华（不具备建筑施工- 6 - 安全管理资质）进行施工现场的安全生产管理，未制定安全生产责任制、安全生产规章制度及隐患排查治理制度，不论是彭载胜还是秦宗华均未对其施工作业现场开展施工
11、安全生产管理，对其施工场所的物的不安全状态及施工作业人员的不安全行为置若罔闻，尤其是未对紧邻高压电力线路的吊运触电事故隐患采取必要的安全措施；当向进军实施吊运作业时，未安排专门人员实施作业安全管理，导致紧邻高压线的吊运危险作业发生重大违章操作而无人制 止；将吊运作业发包给杜洪军后，未对杜洪军或者吊装作业人员向进军进行安全技术交底，未督促吊运承包方杜洪军制订相应的“吊运安全作业技术措施方案”，未与杜洪军签订专门的安全生产管理协议，导致吊运现场安全管理缺失，发生事故 ,死亡 1 人。以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十一条第一款“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营
12、、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员”、第二十四条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相 应的安全生产知识和管理能力”、第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”、第四十五条“两个以上生产经营单位在同一作业区域内进行生产经营活动，可能危及对方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的- 7 - 安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调”、第
13、四十六条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租 单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”之规定，对此事故负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款： (一 )发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议由丰都县安全生产监督管理局给予其行政处
14、罚。 （三） 杜洪军 杜洪军作为生产经营活动的基本单元，在承包吊装业务时，未与彭载胜签订专门的安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责；在外派吊运作业前未针对作业现场进行踏勘、了解、掌握作业环境存在的风险，从而制订相应的“吊运安全作业技术措施方案”，且未对吊运作业人员实施安全技术交底；当操作人员向进军实施吊运作业时，未安排吊运指挥员进行现场指挥，导致紧邻高压线的吊运危险作业发生重大违章操作而发生事故。以上行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十五条“两个以上生产经营单位在同一- 8 - 作业区域内进行生产经营活动，可能危及对 方生产安全的，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职
15、责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调、”第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实”之规定，对此事故负有责任。 中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下
16、列规定处以罚款： (一 )发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”之规定，建议由丰都县安全生产监督管理局给予其行政处罚。 （四） 丰都县双路镇人民政府 丰都县双路镇人民政府在对三峡水库库区基金项目发包过程中，审核不严，致使完全不具备任何建筑施工资质的承包人彭载胜超越重庆千正建设有限公司委托权限组织该项目的施工建设；在项目施工管理中，监管混乱， 特别对项目的施工地点变更不按程序实施报批即擅自实施；作为政府机构在国家投资项目实施过程中，以包代管，对施工安全监管不到位，是导致此次事故的管理原因之一，对此次事故负- 9 - 有责任，建议丰都县监察局调查处理。 六、事故防范和整改措施 为了从此
17、次事故中深刻汲取教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下： （一）丰都县双路镇人民政府一是取消彭载胜承建该项目的资格，严格按照法律法规规定交由具备相关资质的施工单位实施该项目；二是加大对辖区内生产经营单位的安全生产工作的检查执法力度，尤其是要对发包出 去的项目要按照相关法律法规的要求进行安全监管，防止事故的发生。 （二）杜洪军作为吊车所有者，必须建立健全各项安全管理制度及安全操作规程， 并督促作业人员严格执行。 （三）行业主管部门县移民局应加强对后期移民资金项目的监督管理。 （四）丰都县城乡建设委员会应加强对建筑企业的监督管理工作，严厉打击建筑企业违法租借其建筑工程施工资质的违法行为。 丰都县双路镇安宁场村“ 76”触电事故调查 组 2018 年 1 月 18 日
