长沙学院出国研修人员申请表.DOC

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1、 - 1 - 长沙学院出国研修人员申请表 1 基本信息 姓名: 性别: 出生 日期 : 最后毕业学校: 所学专业: 最高学历学位: 获得时间: 来校时间: 所在部门: 专业技术职务: 现从事专业: 行政职务: 联系电话: 电子信箱: 2 外语水平 外语语种: 程度: 外语专业本科或本科以上毕业 外语水平 等级 : 曾在上述语种国家留学或工作 1年以上 暂不具备上述外语条件,需要进行外语培训及考试 3 高等教育或进修经历 时间 学校 /单位名 称 主修专业 /内容 所获学位 /证书 4 工作经历 时间 单位名称 专业 /工作内容 技术职务 /级别 行政职务 5 所在学院教学 /学科建设情况 是否

2、承担教学任务: 否 是 所授课程: 校级以上重点学科: 无 有 名称: 本人角色: 6 主要科研成果 1.著作 /论文 题目 发表时间 刊物名称 收录情况 排名 /总人数 - 2 - 2.承担或参与科研项目 名称 时间 批准立项部门 参加类型 排名 /总人数 3.专利 名称 专利类型 专利号 批准时间 排名 /总人数 4.获得奖励情况 名称 时间 授奖部门 等级 排名 /总人数 7 研修目标 、 计划 8 如获批准,回国后的工作计划 - 3 - 申请人保证 上述各项内容属本人申请意向,所提供的情况真实无误。如被录取,本人保证遵守各项规定,签订协议,履 行有关义务,努力学习,严格按照协议确定的计划近期学成回国服务。 申请人签字: 日期: 9 院( 部) 审核意见 ( 1) 申请表内容(特别是专利、论文、学术水平、受奖励情况)是否属实? 是 否 ( 2) 申请人健康状况: 是 否 ( 3) 申请人的思想品德、工作表现、专业发展潜能及有待提高之处: ( 4) 申请人最近两年完成教学、科研等情况和工作实绩: ( 5)对申请人按期学成回国后工作安排的打算: 部门公章: 部门负责人签名: 日期: 年 月 日 - 4 - 10 专家评审组意见 总人数 同意 反对 弃权 组长签名: 年 月 日 11 学校 意见

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