1、中山大学学生家庭经济状况调查表 (范例 ) 注意： 本表格必须 双面打印，用 黑色 签字 笔填写 ，表格禁止涂改，建议用电脑填写后打印再手写签字， 分页单面打印无效， 涂改无效 培养单位 ： 海洋 科学学院 专业： 海洋 科学 学号： 18XXXXXX 类型： 本科 硕士 博士 学生基本情况（按实际情况勾选，并按入学指南P9的列表提供相应证明材料） 姓名 张三 出生年月 1999 年 12 月 性别 男 民族 汉族 政治面貌 共青团 员 、共产 党员、群众 等 身份证号 44010519991203xxxx 联系电话 写常用手机号码 入学前户口 （按实际情况勾选 ） 城镇 农村 特困供养人员
2、（按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 特困职工子女 （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 烈士子女、因公牺牲军人警察子女 （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 患重大疾病或慢性病（含心理疾病） （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 残疾 （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 残疾等级 （如无不填） 一级 二级 三级 四级 残疾类别 （如无不填） 视残 听残 肢残 其他 孤儿 （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 单亲家庭子女 （指父母一方离世） （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 离异家庭子女
3、（指父母健在，离婚） （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 录取方式 农村贫困地区定向招生 （简称 国家贫困 专项计划 ） 农村学生单独招生 （简称高校专项计划 ） 其它 （ 按实际情况勾选， 如非前面两项，选其他） 家庭信息（按实际情况勾选，并按入学指南P9的列表提供相应证明材料） 户籍详细地址 广东 省（自治区） 广州 市 海珠 县（市、区） XX 镇 XXX（街道） 123 栋 123 号 （门牌号） 此处要求详细到与户口本一致（有可能与 现 居住地不同） 家庭现住址 此处要求详细到 可以邮寄文件到现居住地家中，包括楼栋、房号 住房情况 自有房产 租赁房产 其他： （包括住
4、在其他人家里） 是否已购置汽车 是（轿车 货车 农机车） 否 建档立卡户 （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 农村一般低保户 （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 农村扶贫低保户 （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 农村扶贫户 （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 城乡最低生活保障户 （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 城镇低收入困难家庭 （按实际情况勾选 ，如是须提供证明材料 ） 是 否 建档立卡户信息 “建档立卡户”是指已建立贫困户、贫困村、贫困县和连片特困地区电子信息档案，并有由扶贫办统一印制向贫困户发放的 扶贫
5、手册 的家庭。 如非“建档立卡户”则不需填写 户主姓名： 与学生关系： 户主身份证号： 家庭共同生活成员 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 联系电话 平均月收入（元） 健康状况 （含患重大疾病情况、残疾等级） 注意：家庭共同生活成员为住在学生家庭中的近亲属，不需要填写自己。 如 果爷爷奶奶和外公外婆由学生的父母赡养，并和学生家庭居住在一起，需要 将老人的情况填入此栏。 已经结婚 且 不与自己同住的兄弟姐妹不填写 1.与学生关系包括 ：父亲母亲 、 兄弟姐妹 、 外公外婆、爷爷奶奶等； 2.工作单位如无工作可以如实写务农、待业； 3.表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口当年所有收入的总
6、和 12 个月家庭总人口数。“家庭人均月收入”不可填“ 0”； 4.健康状况可以写“良好、一般、患有某某 疾病”等等； 5.成员的格子不够，可以自己加。 家庭总人口数 3（人） 家庭每月总收入 1500（元） 家庭人均月收入 500（元） 家庭每月总支出 600 （元） 注意：此处根据上面“共同生活成员 ”部分填写 家庭主要收入来源类型 1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入； 2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金； 3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产所获收入； 4.存款及利息，有价证券及红利、股票、博彩收入； 5.经商、办厂及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入；
7、 6.赡养费、抚 (扶 )养费； 7.自谋职业收入； 8.其他应当计入家庭的收入。 （ 根据实际情况勾选， 如果都不属于以上部分的，选其他） 家庭其它特殊情况 （ 1）家庭遭受自然灾害情况（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）： 自然灾害包括风灾、洪涝、 干旱、龙卷风等等自然条件引起的灾害。 （ 2）家庭遭受突发意外事件（时间、损失金额、人员伤亡等具体描述）： 自然灾害包括 人为的火灾、家庭人员因病、因意外伤残病故和离异等人为条件 引起的灾害。 （ 3）家庭欠债情况（时间、原因、欠债金额）： 只应包含因家庭变故、灾害和读书等情况，车贷、房贷等请勿算入 （ 4）学生已获社会资助情况（时间、资助项
8、目、资助金额）： 只包含已经确认获得的由生源地或者其他个人捐赠的，针对大学的奖学金、助学金、赠与等。高中期间的不需算入。 （ 5）其他情况（情况、时间、人员）： 以上未尽 事宜可自行描述 ，如学生本人或 直系亲属患疾病，需长期自费 /部分自费 治疗 ，应 提供医院诊断证明和相关票据，并提供详细的费用计算，说明平均每月 /每年或从治疗该疾病开始，家庭须承担的医疗费用 学生意见 本人保证本表中所填各种信息是真实、完整和准确的，如有不实愿意承担相应后果。本人同意授权民政部门和扶贫部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。 学生手写签名： 必须黑色签字笔手写 ！ 年 月 日 监护人意见 本人是
9、同学的（父亲母亲监护人），该同学所填资料真实，同意授权民政部门通过信息核对系统，对所填资料进行查询、核对。 家长手写签名： 必须黑色签字笔手写！ 年 月 日 学生户籍所在地 乡（镇）或街道办事处民政部门意见 必须加盖红色公章否则无效 情况属实 情况不属实 其他 经办人手写签名： 必须黑色签字笔手写！ 审核单位：（加盖公章） 年 月 日 联系电话： 、 填表说明： （ 1） 表格须双面打印，分页单面打印无效，禁止涂改。 （ 2）本表是家庭经济困难认定的重要依据，请务必如实填写。填写完毕后到家庭所在地的乡（镇）或街道 民政部门盖章 （所盖公章须有“五角星”图案，要求清晰、周正）。 （ 3）表中“家庭人均月收入”指家庭全部人口当年所有收入的总和 12 个月家庭总人口数。“家庭人均月收入”不可填“ 0”。 （ 4）“建档立卡户”是指已建立贫困户、贫困村、贫困县和连片特困地区电子信息档案，并有由扶贫办统一 印制向贫困户发放的 扶贫手册 的家庭。 （ 5）表中所填学生基本情况和家庭其它特殊情况须提供相关证明的复印件；如家庭成员中有重病情况，需提供病历和医疗费用票据复印件。
