东莞市后备上市企业资格认定申请表.doc

广东省安徽商会上市后备企业 上市辅导 申请 表 （一式三份） 申请单位（盖章）： 填报日期： _年 _月 _日 广东省安徽商会 印制 东 广东省安徽商会上市后备企业 上市辅导申请表 企业名称： 成立时间： 注册资本： 企业性质： 所属行业： 法定代表人： 联系电话： 联系人： 手机： 电子邮箱： 邮政编码： 传真电话： 企业地址： 企业注册地址： 特别成就（如有） ： 主要股东构成（股权比例）： 企业主营业务： 近三年主要 财务数据（万元） 上季度 2014 年 2013 年 2012 年 资产总额 营业收入 总股本 净资产 净利润 设立专门上市工作机构及上市流程安排有关情况： 法人签字： 企业盖章： 商会初审推荐意见： 企业上市服务专委会评审意见： 备注：本表一式三份，企业填表后附上广东省安徽商会培育企业上市操作规程所规定的资料，交商会出具意见后交专委会评审。出具评审结果后，企业、商会和专委会各保留一份。