北京市环境污染限期治理项目验收申请表 项目名称 ： 责任单位 ： （盖章） 填表日期 ： 北京市环境保护局印制 表 1 限期治理项目名称 限期治理责任单位 单位地址 单位法人 邮编 联系人 联系 电话 办公室： 手 机： 治理依据 （下达任务的文号） 项目总投资（万元） 项目设计单位 项目施工单位 项目开工日期 项目投入试运行日期 试运行排放状况 验收监测单位 验收监测报告编号 表 2 主要产品及年产量，生产工艺及污染物产出流程图： 污染治理方法及处理工艺流程图： 表 3 废水排放量 （立方米 /年） 设计处理能力（立方米 /年） 实际处理能力（立方米 /年） 执行标准 是否标准化排污口 是 否 是否有在线监测设备 是 否 废气排放量（万标立方米 /年） 治理设施名称 设计处理能力（万标立方米 /年） 实际处理能力（万标立方米 /年） 执行标准 排气筒高度（米） 是否有在线监测设备 是 否 辖区环保局意见： （公章） 经办人（签字）： 年 月 日 表 4 验收组验收意见： 验收组负责人： 年 月 日 市环保 局验收意见： （公章） 负责人（签字）： 年 月 日
