1、1 北京中医药大学 2018 年 中医药兴趣 夏令营报名表 中学 名称 照片 （近期一寸彩色免冠照片） 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 民 族 政治面貌 所在省份 科 类 （理工 /文史） 身份证号 身 高 cm 体 重 kg 邮政编码 通讯地址 健康状况 紧急联系人 紧急联系 手机号 家庭成员情况 关 系 姓 名 工作单位及职务 联系 手机号 父 亲 母 亲 高中阶段获得的荣誉称号、奖励或 竞赛获奖情况 获奖时间 荣誉称号、奖励或竞赛获奖名称 获奖级别 授奖部门 高中阶段参加社会 实践 或课外活动情况 时 间 活动名称 本人在活动中的职务 /职责 本人已经详细阅读 北京中医药大学 20
2、18 年中医药兴趣夏令营招生简章 及有关规定，本着诚实、严谨的态度郑重递交以上材料，如有与事实不符，一切后果自行承担。 申请人签字： 年 月 日 注： 考生须认真准 确填写、字迹工整。因填表信息有误或字迹不清造成的后果自负 。 2 北京中医药大学 2018 年中医药兴趣夏令营报名表 中学确认以上所填成绩信息是否属实： 负责人签字： 中学盖章 ： 成绩信息 （请如实填写截至考生目前 年级的成绩信息） 高一上 高一下 高二上 高二下 得分 满分 得分 满分 得分 满分 得分 满分 语文 数学 外语 物理 化学 生物 政治 历史 地理 美术 体育 音乐 信息技术 语数外总分 总分 （语数外政史地或语数外理化生） 年级排名 年级总人数 3 北京中医药大学 2018 年中医药兴趣夏令营报名表 请 将 申请 参加 我校 中医药兴趣夏令营的理由 手写 于下方表格空白处 （仅限 一页）
