1、 1 表 1 母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关 申请单位 地址 机构类别 所有制形式 申请技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： （ 1）医疗机构执业许可证复印件及副本 （ 2）有关医师的母婴保健技术考核合格证书 （ 3） （ 4） （ 5） 申请单位 （章） 年 月 日 2 表 2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字 ( ) 第 号 中华人民共和国卫生部制 3 表 2-1 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级 级 等
2、登记号 (医疗机构代码 ) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 ( ) 隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区，省辖市、地区 (盟 )属 关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县 (旗 )属 (6)街道办事处属 (7)乡 (镇 )属 (8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会境外人员 ( ) 机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别 男 女 主要负责人 姓名 性别 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服
3、务方式 设区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 备注 4 表 2-2 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在 中“” 代码 诊疗科目 备注 诊疗科目 备注 01. 01. 01 01. 02 01. 03 01. 04 01. 05 01. 06 01. 07 02. 02. 01 02. 02 02. 03 02. 04 02. 05 02. 06 02. 07 03. 03.01 03.02 04. 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 05. 05.01 05.02 05.03 05.04 05.05 05.06 05.07
4、 05.08 05.09 05.10 05.11 05.12 05.13 妇女保健科 青春期保健 围产期保健 更年期保健 妇女心理行为 妇女营养 女职工职业保健 其他 儿童保健科 集体儿童保健 儿童生长发育 儿童营养 儿童心理行为 儿童五官保健 儿童康复 其他 婚检 专科 男性婚检 女性婚检 妇产科 妇科 产科 计划生育 内分泌 生殖健康 其他 儿科 新生儿急救 小儿传染病 小儿消化 小儿呼吸 小儿心脏病 小儿肾病 小儿血液病 小儿神经病学 小儿内分泌 小儿遗传病 小儿免疫 小儿营养不良性疾病防治 其他 06. 07. 08. 09. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 15.01
5、 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 16. 17. 17.01 17.02 17.03 17.04 17.05 17.06 18. 19. 内 科 外科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 精神科 传染科 麻醉科（手术室） 医学检验科 常规检验 生化检验 内分泌检验 临床免疫 遗传检验：细胞检验 分子检验 其他 病理科 医学影像科 线诊断专业 超声诊断专业 心电诊断专业 脑电及脑血流图诊断专业 神经肌肉电图专业 其他 中医科 其他 5 表 2-3 人员情况 职工总数 其中卫生技术人 员数 行政后勤人员数 妇女 保健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 儿童 保
6、健科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 婚检 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇产科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 儿科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 遗传 科室 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 泌尿 专科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 检验科 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验员 医技 科室 主任医师 副主任医师 主管技师 技师 技术员 护理员专业 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 6 表 2-4 母婴保健技术服务仪器设备情况 婚
7、前医学检查设备 有 （数） 产前诊断、遗传病诊断设备 有 （数） 设 备 项 目 名 称 (1)妇 科检查台、检查床 (1)B 型超声诊断仪 (2)男、女婚检常规器械 (2)普通双目、三筒研究显微镜 (3)听诊器、血压、体重计 (3)隔水式培养箱、恒温干燥箱 (4)化验和 X 光机辅助设备 (4)普通电冰箱、普通离心机 (5)其他 (5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器 终止妊娠、结扎手术设备 有 （数） (6)超净工作台 (1) 手术床、器械台、柜 (7)大容量普通、台式高速离心机 (2)负压吸引器、冲洗设备 (8)低温电冰箱、恒温水浴箱 (3)照明灯、 紫外线消毒灯 (9) 低压、高压电泳仪 (
8、4)常用消毒药品或制剂 (10) 恒温水浴摇床、恒温震荡器 (5)必备抢救设施及物品 (11) 普通天平、分析天平 (6)手术包 (12) PCR热循环仪、液体混合器 (7)供血、配血、输血设备 (13) 磁力加热搅拌器、酚蒸馏器 (8) 供氧、抢救监护设备 (14) 三用紫外分析仪 (9) 消毒设施（高压灭菌锅） (15) 紫外分光、荧光分光光度计 (10)有关检验等辅助设施 (16) 酶标仪、同位素检测仪 (11)转送危、重病人设备 (17) 其他 注：栏目不够请另附页 7 表 2-5 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） 8 表 2-6 审查、主管领导意见、局长核批 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 9 表 2-7 审查、主管领导意见、厅长核批 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 厅 长 核 批 签字： 年 月 日 10 表 2-8 核准登记事项 登记号 医疗保健机构类别： 名称： 地址： 邮编： 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 申请技术服务审批项目 核准技术服务许可项目
