丹阳市幼儿园健康促进学校申报表 申报幼儿园（盖章）： 填表日期： 年 月 日 一、 幼儿园 基本 情况 申报幼儿园全称 幼儿园 地址 园长姓名 联系电话 E-mail 保健老师姓名 联系电话 E-mail 在校幼儿数 专职健康教育教师 或保健教师数 教职工数 幼儿园 是否已被当地卫生部门命名为无烟学校？ 创建期间， 幼儿园 是否发生过集体食物中毒？ 是否发生过传染病暴发流行？ 是否发生过学生和教职工的重大伤残或死亡等意外事故？ 二、 幼儿园创建 情况 创建工作 领导小组 成立时间 创建工作 实施小组 成立时间 组长姓名 小组成员数 组长在学校 担任的职务 小组成员分别来自哪些部门？ 是否做过基线调查？ 是否已制定创建工作计划？ 一年中召开创建工作会议次数 有无会议记录？ 一年中组织健康促进 活动次数 有无照片？ 创建工作资料是否 设有专人管理？ 创建工作资料是否 分门别类、建立档案？ 对照评价标准创建工作档案 是否完整？ 三、 幼儿园申报 简要 理由 四、 市、 区教 育局 、 卫生局审核 意见 公章 年 月 日
