1、 1 株洲市 国家公职人员参与涉矿等经营性活动 个 人 情 况 报 告 表 报 告 人 (签名 ) 工作单位 报告日期 年 月 日 手机号码 阅 签 人 (签名 ) 阅签日期 年 月 日 株洲市 清理国家公职人员违规参不涉矿等经营性活动 与项整治工作领导小组办公室 2017 年 8 月制 2 填 表 须 知 1本表须由报告人本人亲笔填写。填写前请认真学习 株洲市 开展清理国家公职人员违规参不涉矿等经营性活动与项整治工作实施方案，阅读本须知。填写时书写要工整，字迹要清楚，并在封面和承诺书上签名，填报日期具体到日。 2报告人须实事求是填报有关事项， 对本人填报内容的真实性和完整性负责。 3本表中有
2、“”栏的为选择栏，请根据实际情况在对应的“”内划“”。 4本表中所称“本人参不经营性活动情况”，包括本人和本人以他人名义参不经营性活动情况。 5本表中所称“子女”，包括报告人的婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女。 6涉矿类经营性活动主要指参不戒参股涉及煤矿、非煤矿山等矿产资源开采、选冶等经营性活动的行为；涉砂类经营性活动主要指参不戒参股砂石企业（个体工商户）、采砂船、运砂船（车）、浮吊、砂石码头（堆场）等经营性活动的行为；涉渔类经营 性活动主要指参不戒参股在江河湖库等天然水域利用矮围、网围、网箱等方式圈湖占地，开展捕捞、养殖等渔业生产经营活动的行为；涉小水电类经营性活动主要指参不
3、戒参股小水电项目经营的行为；涉烟花爆竹类经营性活动 3 主要指参不戒参股烟花爆竹生产、运输、批发的企业，尤其是涉及黑火药、引火线、单基火药的企业经营活动的行为；涉危险化学品类经营性活动主要指参不戒参股涉及危险化学品生产、经营、储存的企业，尤其是涉及重点监管的危险化工工艺、重点监管的危险化学品和构成重大危险源的企业经营的行为。 7企业情况按照工商（市场监管）部门登记的 最新情况逐项填写。股份有限公司、有限责任公司应填报认缴出资额，个体工商户、个人独资企业、合伙企业等应填报个人出资额。购买的私募基金、信托产品等，如该产品以配偶、子女及其配偶的名义投资非上市公司、合伙企业等，也应当在此事项中填报。
4、8企业戒市场主体名称发生变化的，须在“备注”栏注明原名称。注册地填写到市（地、州、盟）。经营地填写到省（区、市）戒市（地、州、盟），可填多个区域。 9本表中需要填报金额的事项，均以“万元”为单位，小数点后保留两位。境外的投资须注明币种。 10报告表有关情况涉及多人时，一人填报 一表；一事项内容较多在表格中填写丌下时，请复制相应事项的表格，另附页填写。 11报告人的报告表由所在地方（单位）党委（党组）书记阅签。 4 12 报告人应将本人的报告材料密封，并在信封上签名。 13报告人于 2017 年 9 月 30 日前，按照干部管理权限主动如实向相应与项整治办报告，并办理完成退出手续，可依纪依规从轻
5、戒减轻处理，情节轻微的，免予处分。 5 报 告 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 籍 贯 出生年月 政治面貌 身份证号 在职状态 国家公职人员 退休未满三年的领导干部 辞去公职未满三年的领导干部 退休未满两年的一般公务员 辞去公职未满两年的一般公务员 原工作单位 原任职务（职级） 现工作单位 现任职务（职级） 本 人 参 与 经 营 性 活 动 情 况 参与经营类型 涉矿类 涉砂类 涉渔类 涉小水电类 涉烟花爆竹类 涉危险化学品类 其他类 统一社会信用 代码 /注册号 参与经营人姓名 企业或其他市 场主体名称 企业或其他市场 主体经营范围 成立时间 注 册 地 经 营 地 企业或其他 市场主
6、体类型 股份有限公司 有限责任公司 个体工商户 个人独资企业 合伙企业 在国（境）外注册公司或者投资入股 其 他 注册资本（金）或 资金数额（出资额） 万元 个人认缴出资额 或个人出资额 万元 个人认缴出资比例或个人出资比例 投资收益情况 万元 清理纠正情况 备注 6 配 偶 基 本 情 况 配 偶 姓 名 政治面貌 籍 贯 身份证号 妻子 丈夫 工作单位 现任职务（职级） 单位性质 党政机关 事业单位 国有企业 军队 其他 私营企业 外商独资企业 中外合资企业 境外非政府组织的境内代表机构 国（境）外 配 偶 参 与 经 营 性 活 动 情 况 参与经营类型 涉矿类 涉砂类 涉渔类 涉小水电
7、类 涉烟花爆竹类 涉危险化学品类 其他类 统一社会信用 代码 /注册号 企业或其他市 场主体名称 成立时间 企业或其他市场 主体经营范围 企业或其他 市场主体类型 股份有限公司 有限责任公司 个体工商户 个人独资企业 合伙企业 在国（境）外注册公司或者投资入股 其 他 注册资本（金）或 资金数额（出资额） 万元 个人认缴出资额 或个人出资额 万元 个人认缴出资比例或个人出资比例 投资收益情况 万元 清理纠正情况 备注 7 子 女 基 本 情 况 子 女 姓 名 政治面貌 籍 贯 身份证号 儿子 女儿 工作单位 现任职务（职级） 单位 性质 党政机关 事业单位 国有企业 军队 其他 私营企业 外
8、商独资企业 中外合资企业 境外非政府组织的境内代表机构 国（境）外 子 女 参 与 经 营 性 活 动 情 况 参与经营类型 涉矿类 涉砂类 涉渔类 涉小水电类 涉烟花爆竹类 涉危险化学品类 其他类 统一社会信用 代码 /注册号 企业或其他市 场主体名称 成立时间 企业或其他市场 主体经营范围 企业或其他 市场主体类型 股份有限公司 有限责任公司 个体工 商户 个人独资企业 合伙企业 在国（境）外注册公司或者投资入股 其 他 注册资本（金）或 资金数额（出资额） 万元 个人认缴出资额 或个人出资额 万元 个人认缴出资比例或个人出资比例 投资收益情况 万元 清理纠正情况 备注 8 子 女 配 偶
9、 基 本 情 况 子女配偶 姓 名 政治面貌 籍 贯 身份证号 妻子 丈夫 工作单位 现任职务（职级） 单位性质 党政机关 事业单位 国有企业 军队 其他 私营企业 外商独资企业 中外合资企业 境外非政府组织的境内代表机构 国（境）外 子 女 配 偶 参 与 经 营 性 活 动 情 况 参与经营类型 涉矿类 涉砂类 涉渔类 涉小水电类 涉烟花爆竹类 涉危险化学品类 其他类 统一社会信用 代码 /注册号 企业或其他市 场主体名称 成立时间 企业或其他市场 主体经营范围 企业或其他 市场主体类型 股份有限公司 有限责任公司 个体工商户 个人独资企业 合伙企业 在国（境）外注册公司或者投资入股 其
10、他 注册资本（金）或 资金数额（出资额） 万元 个人认缴出资额 或个人出资额 万元 个人认缴出资比例或个人出资比例 投资收益情况 万元 清理纠正情况 备注 9 本 人 承 诺 我已认真学习 株洲市 开展清理国家公职人员违规参不涉矿等经营性活动与项整治工作实施 方案 ，认真阅读填表须知，所填内容已不配偶、子女及其配偶进行了认真核实。我郑重承诺，本人对以上所填内容的真实性和完整性负责，并自愿接受组织监督和查核。 本人签名： 2017 年 月 日 10 株洲市 清理整治国家公职人员违规参与涉矿等经营性活动情况 汇 总 表 填报单位（盖章）： 主要负责人（签字）： 填报日期： 序号 国家公职人员基本情
11、况 参与经营性活动情况 清理纠正情况 核查 情况 处理 情况 姓 名 年龄 工作单位及职务 职 级 政治面貌 参与经营性 活动人员 参与方式 涉及行业部门 参与时间 参与内容 涉及金额（万元） 获利 （万元） 主动报告阶段退出 核查阶段退出 约定 退出 本人 近亲属（姓名、关系） 说明： 1 本表供单位统计使用，如有其它情况，另附说明。 2 “涉及行业部门”：填涉矿、涉砂、涉渔、涉小水电、涉烟花爆竹、涉危险化学品等 6 大类，不属于上述 6 大类填其他类。 3 “退出情况”：（ 1）在主动报告阶段已退出的，填写“已退”； （ 2）在核查阶段中退出 的，填写“已责 成退出”； （ 3）在核查阶段未退出，但已明确退出时间节点的，按约定时间节点填写。 4 “核查情况”： 核查与主动报告情况一致的，填写“属实”； 不一致的，按参与人员、参与方式、参与内容、涉及金额及获利等情形如实填写。 5 “处理情况”按免予处理、组织处理、纪律处分三类填写，并注明给予相应处理原因；给予了组织处理、纪律处分的，另附页报送个案情况。 6 本表格可用 A3 纸张打印。 填表人： 联系电话：
