1、乳腺常见疾病的诊断和治疗 探 讨 合肥市妇幼保健院乳腺外科 杨清峰,近年乳腺各种疾病就 诊人数较多，尤其乳腺癌发病人数上升较快，已上升为女性恶性肿瘤的首位，围绕乳腺癌检查，诊断，手术，化疗，放疗以及综合治疗许多医院进行了广泛深入的探讨，许多医院开设了乳腺外科。,在专科中尤其在我们妇产科医院首先要解决的是乳腺增生症的治疗。乳腺炎症，乳头凹陷，男性乳腺肥大，乳腺结核，乳腺导管扩张症，乳腺纤维瘤和巨大纤维瘤，乳房未发育症。大导管乳头状瘤也较多，在增生中乳痛症是常见的，一般认为是雌激素水平相对增高所至。,乳腺常见疾病通常是指除乳腺癌以外的乳腺疾病。通常有乳腺增生症，乳腺炎症，乳头凹陷，男性乳腺肥大，乳
2、腺结核，乳腺导管扩张症，乳腺纤维瘤和巨大纤维瘤，大导管乳头状瘤。乳腺增生症一般认为是由于雌激素水平相对过高，引起腺体的导管增生和复旧不全。,治疗在前几年感觉效果不错，一般采用中成药和舒肝理气，活血化淤的中药，一般在中药里加消肿，散结，止痛成分。近年治疗效果不理想，反复复发，可能与饮食，环境，包括药物的质量有关系。,乳头凹陷 分先天性和后天性，先天性是由于韧带发育过短引起，一则影响哺乳，二则影响美观，所以要求我们能既解决纠正凹陷，又保持功能。,治 疗 一 乳头凹陷隆起器 二 乳头凹陷矫正术,多乳头 多乳腺畸形 在腋前区至腹股沟连线上出现一个或多个小乳腺。最常见于双侧腋前区，常称为副乳腺。诊断 1
3、; 症状 多无自觉症状，伴有增生时可伴乳腺胀痛 2 ;体征 在正常乳腺附近可见局部对称的隆起，有的表面可见小乳头，其内可摸及乳腺组织甚至增生结节，可伴触痛。,检查： 必要时可做B超治疗 ; 无症状可不必处理，有不适或阳性体征或影响美观需外科手术切除。有皮下抽脂法，腋下小切口皮下腺体切除。,早熟性乳腺肥大 分为病理性和生理性，病理性是指有明确的引起激素分泌紊乱病因，常见的为卵巢颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞囊肿，畸胎瘤，肾上腺皮质增生或肿瘤，垂体肿瘤，甲状腺，中枢神经系统病变等。生理性的是指除乳房发育年龄有提前外，找不到其他异常。,诊 断 临床表现 症状 ； 女童单侧或双侧乳头乳晕隆 起，或后方有肿块，
4、可伴触痛。体征 在乳头乳晕后方触及乳腺组织。,检 查 1; 尿雌激素，促性腺激素定量， 尿 17-皮质酮排出量等。 2; B超；肾上腺，子宫附件及甲状腺等。 3; 颅骨摄片或CT片等。 治疗 生理性；观察，一般无须治疗。病理性；针对原发病采取相应治疗。,男性乳腺肥大 可见于任何年龄。主要原因有生理性（青春期和老年性）药物性，肝病及营养不良，其他如甲状腺机能异常，睾丸疾病，慢性肺疾患，肿瘤等。诊断； 临床症状；（1）见一侧或双侧乳腺发育，可伴胀痛。（2）体征；在乳头乳晕后方触及乳腺组织。针对可能的病因，进行相应检查。注意要和男性乳腺癌鉴别.治疗; （1）轻度及生理性肥大，一般无需治疗。（2）针对
5、不同病因治疗，（3）可试用TAM。,急性乳腺炎和乳房脓肿 临床表现 ; （1）多见于哺乳期妇女。（2）体征；局部皮肤红 ，皮温升高，触及边界不清硬结，压痛剧烈。病程较长达34天者局部可出现液化坏死而形成脓肿。浅部脓肿可触及波动感，深部脓肿则波动感不明显，但表面皮肤可出现凹陷性水肿。注意与炎性乳腺癌和晚期乳腺癌鉴别。,检 查 （1）血常规示白细胞明显增加，中性粒细胞成分明显升高。 （2）近红外线扫描见病灶处大片深灰影，边界不清。B超下见病变区域腺体回声光点增强，形成脓肿时内部可见边界不光滑的不均质无回声区。,治 疗脓肿形成前的治疗 （1）感染不重不必停止哺乳，应尽可能排空积存乳汁，如用吸乳器吸吮
6、等。 （2）局部热敷和按摩。 （3）适当应用抗生素静滴或口服治疗。 （4）中药治疗,脓肿形成后的治疗 及时行脓肿切开引流术。于波动感最明显处做放射状切口，近乳晕和乳房边缘的也可做弧型切口，乳房后间隙深部脓肿的可做乳房下缘弧型切口。以手指分离各脓腔间隔，做到引流通常，必要时另做切口行对口引流。以生理盐水、双氧水、0。5%碘伏等冲洗后脓腔，放置碘仿纱条或凡士林纱条或橡胶管引流。术后每日仍须冲洗脓腔并更换引流纱条，橡胶管可不必更换。脓液应常规送细菌培养和药敏试验。针刺。,感染严重或引流后考虑终止哺乳 （1）炒麦芽60g煎服； （2）口服乙烯雌酚1-2mg，每日三次，共服2-3日； （3）口服溴隐停2
7、.5mg,每日一次，共3-5日。,乳腺结核 多为继发性，原发灶常位于肺、纵隔、腋窝、颈部等部位的淋巴结内。 诊 断 临床表现 （1）症状：乳房内肿块，局部皮肤可出现发红、溃破等，一般没有结核病全身反应。 （2）体征：肿块质硬韧，表面光滑，边界欠清，可伴皮肤粘连、乳头内陷、脓性乳头溢液等。同侧腋窝淋巴结肿大较常见。此时和乳腺癌难以区别。,检 查 近红外线、B超、X线检查等多无特异性。 治 疗 （1）手术切除病变。 （2）抗结核药物治疗。,乳腺导管扩张症 非哺乳期乳腺炎主要是指乳腺导管扩张症，后期又称浆细胞性乳腺炎，是一种病程较长、病变复杂而多样化的缓慢炎症过程，可发生在各年龄段，多发生在非哺乳期
8、已婚育妇女，平均年龄为40岁左右。,诊 断 临床表现 症状：最初表现常为乳头溢液，黄色或血性。急性期类似急性乳腺炎，但抗生素治疗无效，可形成脓肿，继而可见形成乳腺窦道或输乳管瘘。亚急性和慢性期主要表现为局部肿块或硬结，有的似脓肿，常位于乳晕下。,体 征 急性期见病变区红、肿、痛，常位于乳晕部，见乳头内陷。慢性 期常在乳晕下触及边界不清的肿块，质地中等，与表面皮肤粘连，可有轻度触痛，乳头可见浆液性或血性溢液。此时与乳腺癌的表现极为相似。,检 查 （1）乳管造影可清楚地显示扩张的乳管和囊肿及病变范围。 （2）乳管内视镜检查具有鉴别导管内癌的意义。镜下见乳管明显扩张，管壁与管腔内见大量白色絮状炎性渗
9、出物附着，有出血者可见夹杂有血性分泌物，但管壁见不到明显的隆起性病变，管腔亦无变形。,（3）高频B超检查可显示脓肿的无回声区。 （4）针吸细胞学检查，多数可找到坏死物及多量浆细胞、淋巴细胞及细胞残核，对本病的诊断及鉴别乳腺癌有意义。,治 疗 手术是唯一有效的治疗方法。,脓肿型的治疗 急性感染合并局部脓肿者应及时切开引流，彻底搔刮脓腔壁。术后随访观察，如形成乳腺窦道、肿块不消失，于3-6月后行病灶完全切除。,肿块型的治疗 1，乳管切除术 适合于乳晕下肿块及乳头溢液伴有乳晕下大乳管普遍扩张者。 2，乳腺区段切除术 适合于乳晕外肿块且较局限者或乳腺窦道较局限者。,3，乳房切除术 适合于弥漫性病变，反
10、复切开引流致疤痕性乳腺伴有感染或乳腺窦道、乳管切除后再发生脓肿以及伴有其它良性病变并影响工作、生活或有恶变倾向者。,乳腺增生症 是一类病变形态复杂多样的疾病，历来名称繁多，如纤维囊性疾病、乳腺囊性病、囊性增生病、囊性乳腺病等，此期的早期为小叶增生症，晚期为硬化性腺病；晚期以囊肿为主要表现，称为乳腺囊肿病。,诊 断临床表现 （1）症状：多见于中青年妇女，尤其是育龄期妇女。多数患者无明显症状，少数患者初期有周期性疼痛。部分患者可出现浆液性或血性乳头溢液，也可出现一侧或两侧乳房出现单个或多个肿块或块物感。,体 征： 多在乳房外上象限触及乳腺组织的增厚及块物感或结节感，质韧，与周围腺体的边界不清，相对
11、固定，无痛或伴轻度压痛，但有时也可形成边界较清楚的肿块。本病在体征上易和乳腺癌混淆，须注意鉴别。,检 查 （1）近红外线乳腺扫描：可见片状浅灰影或云雾样影，血管增多、增粗呈网状、树枝状改变，但多为对称性分布。,B超： 见局部腺体增厚，不均匀的低回声区，以及无回声的囊肿。,乳腺X线检查： 在致密型乳腺中往往见不到具体肿块影，在非致密型乳腺可见棉花团或毛玻璃状、边缘模糊不清楚的稍高密度影，或条索状组织穿越其间，多无泥沙样钙化，但有时也可见散在分布的微小钙化。伴囊肿时，可见球形，边界光滑密度增高影。乳腺X线片上，肿块需与乳腺癌鉴别。,乳管内视镜检查： 乳头溢液患者见乳管呈囊状扩张，管壁光滑，无明显隆
12、起性病变，但可出现末梢乳管出血现象。,治 疗 （1）一般不需要特殊治疗，但要定期随诊，多清淡饮食和保持心情舒畅。乳腺胀痛重时可服用中成药如乳康片0。6g，3次/日或乳增宁3片，3/日，月经前服用15-20天为一个疗程，1-2个疗程；也可服用三苯氧胺（老药新用）10mg，2次/日，方法同前。,外科手术适应症 病变局限一侧的一个象限，特别是外上象限，恶变可能性较大者，可行病变象限的区段切除；辅助检查不能排除恶性或定位穿刺活检有导管不典型增生，依病变范围选择区段切除术或全乳切除术，术中应做冰冻切片，防止误诊；若冰冻切片诊断为乳腺癌则按乳腺癌治疗原则处理。,乳腺纤维腺瘤和巨纤维腺 诊断 临床表现（1）
13、症状：多发于20-39岁之间。多为一侧乳房出现单个肿块，也有少数为多发性。肿块无疼痛等不适感，多为偶然发现，大部分生长缓慢。巨纤维腺瘤患者肿块可在数月内迅速增大，或有数年肿块生长缓慢史，再突然增大。,体 征 在乳房内触及单个或多个圆形或椭圆形肿块，边界清楚，质实有弹性，活动，相当一部分有滑脱感，巨纤维腺瘤肿块直径一般在7cm以上,表面平滑,但多呈明显的分叶状,质地较软,表面皮肤常可见静脉扩张,但与皮肤、胸壁及周围腺体组织无粘连,有一定的活动度。注意有少数早期乳腺癌的临床表现与纤维腺瘤相似。,检 查1；近红外线乳腺扫描 小的纤维腺瘤一般没有灰影，看不到异常征象。较大肿块（大于3cm）可显示边界较
14、清、均质的浅灰影(- 级 ),但无血管异常.巨纤维腺瘤肿块可显示边界清楚的深灰影,周围血管增粗，但走行无异常。,2；乳腺B超 多见乳腺内圆形、椭圆形占位变，边界清楚、平滑、有包膜，内部呈均质低回声，可见侧壁声影，后方回声，其内夹杂条索状高回声反射，呈分叶状改变。少部分患者肿块内可见强回声点状钙化斑。,3；X线检查 腺体内见圆形或椭圆形、边缘清楚平滑、均质的高密度肿块影，巨纤维腺瘤肿块实质呈分叶状改变。少部分患者肿块内可见较粗大的钙化斑。,治 疗 手术是唯一有效的治疗手段。手术应将整个肿块连同周围少许腺体一并切除，以免再发生。对短期内生长迅速的肿块应术中做冰冻切片，并作好做根治术的准备，以免贻误
15、治疗。乳腺下缘弧形切口，腋中线小切口。,乳管内乳头状瘤 诊断 临床表现 （1）症状：多见于20-50岁的妇女，绝大多数表现为从一侧乳头单孔有浆液性或浆液血性液体溢出，很少一部分患者也可为多孔。另有极少一部分病人在乳晕附近扪及肿块，伴有或不伴有乳头溢液。,（2）体征 大多数病人除在乳头单孔或多孔发现浆液性或血性或浆液血性溢液外，没有明显的阳性体征。少部分患者可在乳晕附近扪及肿块，一般直径较小（2cm以下），有时按压肿块见有相应乳管溢液，同时肿块可缩小。,检 查纤维乳管内视镜检查 。是确诊的主要方法。镜下见管腔扩张，有球形、半球形或长条状新生物突出与管腔，黄色、白色多见，表面有光泽，平滑或呈颗粒状
16、，有时可见到蒂与管壁相连，周围管壁光滑。瘤体多位于1、2级乳管，单发，少数为多发,近红外线扫描 多无异常征象。若有较大可触及的肿块，因乳管内积液可显示灰影。,B 超 多不能探及病灶。少数肿块较大者可于扩张乳管的无回声暗区内见边界欠光滑的中等结节，一侧与管壁相连。但与乳头状导管癌难以鉴别。,X线和导管造影 有时可见导管中断，断段呈杯口状，边缘平滑，或可见导管内充盈缺损，边缘平滑。,治 疗 手术是唯一有效的治疗手段。术前可通过乳管内视镜或导管造影将病灶定位，术中从溢液乳管注入美蓝，依定位取弧形或放射状切口，据美蓝示踪将一级乳管病灶切除术，病变范围广者可行全乳切除术。术中应行冰冷切片，若为乳腺癌则按乳腺癌治疗原则处理。,乳房未发育症和发育不良症 病因主要由于遗传因素乳房始基在出生前或出生后的退化，或乳房的乳腺组织对雌激素的作用呈显遗传性的不感受治疗；雌二醇局部注射局部外用中药,谢 谢 ！,
