1、 1 北京市 密云 区 民办教育培训机构 审批备案登记表 学校名称： 学校地址： 法定代表人： 校长 (主任 ): 举 办 者： 联 系 人： 联系电话： 学校所处街道 ： 申报日期 ： 填表注意事项： 1.填写内容及所提供材料必须真实有效，需加盖公章处应加盖公章。 2.必须用黑色签字笔或蓝黑钢笔填写，字 迹要工整。 3.内容填写不下可加附页，提供的所有附加材料均需使用 A4 型纸。 4.本表一式二份。 2 学 校 基 本 情 况 表 1 学校 名称 （全称） 电话 传真 学校 地址 邮政 编码 办学 层次 办学 形式 招生 对象 办 学 内 容 登记机关初审意见 年 月 日 资 金 情 况
2、注册 资金 万元 其中：风险金 万元 资 金 来 源 举办者 投入 （万元） 捐 资 （万元） 其 它 （万元） 设 备 情 况 设备 名称 设备 来源 举办者 投 入 （万元） 其 它 （万元） 租 用 （万元） 合 计 （万元） 校 舍 情 况 办公室 平方米 教 职 工 人 数 教师 专 职 人 教室 平方米 兼 职 人 实验室 平方米 职工 专 职 人 图书馆 平方米 兼 职 人 合计 平方米 合 计 人 备注 注：办学内容一项，含标点符号不得超过 24 个字。 3 举 办 者 基 本 情 况 注：举办者为单位 的 填写此表 表 2 1 单位 名称 电话 传真 单位 地址 邮政 编码
3、法定代 表 人 法人类型 注册 资金 （万元） 现有总资金 （万元） 开户 银行 银行帐号 提供办学资金 （万元） 提供办学场地 （） 提 供 办 学 设 备 提 供 其 他 服 务 举 办 单 位 意 见 年 月 日（公章） 注： 1.举办者需出具有效证件原件及复印件各一份（并加盖公章）。 4 举 办 者 基 本 情 况 注：举办者为个人 的 填写此表 表 2 2 姓 名 性 别 学 历 政治面貌 一寸正面 免冠近照 拟任 职务 专职 兼职 职 称 出 生 日期 年 月 日 身份 证 号 原工作单 位及职务 从事学校教育 教学工作年限 年 从教 专业 健康状况 是否 退休 现家庭住址 及邮政
4、编码 电话 手机 工 作 简 历 举 办 者 本 人 意 见 举办者签字： 年 月 日 所事 在部 单门 位意 人见 (人事部门专用章 ) 年 月 日 注： 1.举办者需出具有效证件原件及复印件各一份。 5 拟任 学校法定代表人情况表 表 3 姓 名 性别 民族 相片 出生日期 学历 身份证号 籍贯 户口所在地 家庭住址 人事关系所在单位 联系 电话 所学专业 从事教育工作年限 个 人 工 作 简 历 时间（注明起止年月） 任职 单 位 曾任 职 务 谨此承诺： 本人不具有如下任一情形： 1、无民事行为能力或者限制民事行为能力； 2、正在被执行刑罚或者正在被执行刑事强制措施； 3、正在被公安机
5、关或者国家安全机关通缉； 4、因犯罪被判处刑罚，执行期满未逾 3 年，或者因犯罪被判处剥夺政治权利，执行期满未逾 5 年；5、担任因违法被撤销登记的民办非企业单位法定代表人，自该单位被撤销登记之日起未逾 3 年； 6、非中国内地居民； 7、法律、法规规定不得担任法定代表人的其他情形。 拟定学校法定代表人签字： 兹证明 同志 身份证号码 ( ）具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 特此证明。 户籍所在地 盖章： 年 月 日 注： 1、完全民事行为能力证明由公安机关出具。 6 拟任 民办学校 负责人（ 校长） 基本情况 表 4 姓 名 性 别 学 历 政治面貌 一寸正面 免冠近
6、照 拟任职务 专职 兼职 职 称 出 生 日期 年 月 日 身份 证号 原工作单 位及职务 从事学校教育 教学工作年限 年 从教 专业 健康状况 是否 退休 现家庭住 址 及邮政编码 电话 手机 工 作 简 历 所事 在部 单门 位意 人见 （人事部门专用章） 年 月 日 注： 1.此表可复印，同一人只填一份。 2.当事人需出具有效证件原件及复印件各一份。 7 拟任 民办学校 决策机构负责人（董事长或理事长） 基本情况 表 5 姓 名 性 别 学 历 政治面貌 一寸正面 免冠近照 拟任职务 专职 兼职 职 称 出 生 日期 年 月 日 身份 证号 原工作单 位及职务 从事学校教育 教学工作年限
7、 年 从教 专业 健康状况 是否 退休 现家庭住址 及邮政编码 电话 手机 工 作 简 历 所事 在部 单门 位意 人见 （人事部门专用章） 年 月 日 注： 1.此表可复印，同一人只填一 份。 2.当事人需出具有效证件原件及复印件各一份。 8 教 师 基 本 情 况 一 览 表 表 6 序 号 姓 名 性别 年龄 学历 职称 从教 专业 从教 年限 是否 专职 身 份 证 号 原 工 作 单 位 联系电话 注：当事人需出具有效从业资格证件原件及复印件各一份，此表可复 制。 9 董（理）事 成 员 基 本 情 况 表 7 序 号 姓 名 性 别 年 龄 学历 职称 从教 年限 在校 任职 身份 证号 原工作单位 及 职 务 家 庭住址、联系电话 注：当事人需出具有效证件原件及复印件各一份，此表可复印。
