1、 北京大学临床医学 +X 青年 专项 申 请 书 项目名称: 项目负责人 (签字) : 所在单位: 项目合作者(签字): 所在单位 : 申请 类型: A 新设项目; B 延续资助 申请金额 (万元) : 起止年月: 北京大学学科建设办公室制表 1 / 7 一、 个人 信息 申请人 姓名: 性别: 出生年月 : 职工号 : 学位: 职称: 所在单位 : 电话 /手机: 研究领域: 邮箱: 合作者 姓名: 性别: 出生年月 : 职工号 : 学位: 职称: 所在单位 : 电话 /手机: 研究领域: 邮箱: 申请金额 (单位 :万元) (以下填写内容均可加页) 二、 申请者 及合作者 主要科研经历和业
2、绩 (请列举在研项目情况) ( 此前承担临床医学 +X 青年专项的负责人或合作者,如申请延续资助或新的项目 , 还需 填写已获 资助 的临床医学 +X 青年专项的 主要进展 ) 2 / 7 三、 申请立项理由及建设内容 (说明建设此项目对世界一流大学 一流学科建设 , 对北大未来引领世界医学发展的意义及重要性) 四 、项目建设总体目标 (说明项目建设预期产生的效益目标,即在科学研究、人才培养等方面 由条件改善带来的效益及预期达到国内外的水平,产生颠覆性技术、新知识新理论等情况) 3 / 7 五 、拟采取的实施方案 4 / 7 六 、项目考核指标 七 、项目经费预算及测算依据 (说明建设此项目所
3、需经费总额) 项目支出明细预算 明细支出项目 金额 (万元 ) 其中:合作者经费(万元) 业务费 设备费( 后附“拟购置仪器设备清单” ) 合计 预算依据及说明 ( 请详细列出业务费支出范 围和预算依据 ) ( 此前承担临床医学 +X 青年专项的负责人或合作者,如申请延续资助或新的项目 , 还需对照之前的预算申请情况, 填写已获 资助 的 项目 经费执行情况 ) 5 / 7 八 、 项目承担单位意见 已对 本 申请内容进行了审核。 申请课题如获资助,我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力、和工作时间等条件给予保障,严格遵守学校的有关规定,专款专用。 负责人(签字) (单位盖章) 年 月 日 九 、 项目 合作 单位意见 已对 本 申请内容进行了审核。 申请课题如获资助,我单位保证对研究计划实施所需要的人力、物力、和工作时间等条件给予保障,严格遵守学校的有关规定,专款专用。 负责人(签字) (单位盖章) 年 月 日 十 、 临床医学 +X委员会意见 委员会主任(签字) 年 月 日 6 项目名称: 项目负责人 : 所在单位: 拟购置仪器设备清单 品 名 品 名(中文) 厂 家 型 号 数 量 单 价(万元) 用途 设备负责人 合计( 万元)