1、国家开放大学开放教育报名登记表 基本 信息 姓 名 性 别 政治面貌 照片 证件类型 证件号码 出生日期 民 族 在职状况 分布情况 婚姻状况 学费来源 户口性质 籍 贯 户籍所在地 手机号码 固定电话 E-mail 通信地址 邮 编 报名 信息 专业层次 专业名称 1. 2. 教学点名称 国家开放大学实验学院 是否电大毕业 是 /否 最高 学历 原学历层次 原毕业学校 毕业时间 原学科 原学科门类 原学历学习类型 原学历所学专业 原学历毕业证书编号 原学历证明材料 证明材料编号 原学历姓名 原学历证件号码 入学测试成绩 爱好特长 学生本人郑重确认并承诺 ： 1.本人已阅读国家开放大学开放教育
2、招生简章，理解并认可开放教育为主要面向成人在职从业人员开展的非全日制教育，属成人教育范畴，采取业余学习形式。 2.本人已了解报名专业入学条件要求，本人报名时所持学历属于国民教育系列，本人各项条件均符合报名入学条件要求。 3.本人愿意按要求提交相关材料，接受国家开放大学、 教育部组织的入学资格审核，同时了解本人的入学资格在入学前和毕业前还须经过教育部相关部门的审核，若未能通过审核将不予在教育部进行学籍注册及学习，不能毕业和进行毕业证书电子注册。 4.本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效，若有不实或不符合条件情况，一经查实，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果（包括取消学籍、
3、不予颁发毕业证书、追回各类证件和不予退还已交纳费用等）。 以上承诺真实、有效，是承诺人本人的真实意愿。 学生本人（承诺人）签字： 日期： 年 月 日 经办人 ： 学习中心 审核意见 审核人 实验学院 审核意见 审核人 盖章 年 月 日 盖章 年 月 日 手工填写填表说明： 一、基本信息 1.姓名：必填项，填写身份证上的姓名，名字中包含生僻字的，应注明字的结构，不能造字； 2.性别：必填项，包含男、女； 3.政治面貌：必填项，包含中共党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民进会员、民建会员、农工党党员 、致公党党员 、九三学社社员 、台盟盟员 、无党派民主人士 、群众 、其他； 4.证件 类型：必
4、填项，包含身份证、军官证、护照、港澳台居民证件、其他； 5.证件号码：必填项，根据所选择的证件类型进行填写，填写的号码与证件要完全一致； 6.出生日期：必填项，填写的出生日期要与有效证件上保持一致； 7.民族：必填项，填写的民族要与有效证件保持一致； 8.在职状况：必填项，包含国家机关党群组织企事业单位负责人、专业技术人员、办事人员和有关人员、商业工作人员、服务性工作人员、农林牧渔水利业人员、工人、待业人员、学生； 9.分布情况（必填项） （ 1）省会城市或直辖市主城区选择省 (市 )、地市或直辖市所辖区 县选择地 (市 )、县级城市选择县城 （ 2）农村选择农村 如：河北省石家庄市、重庆渝中
5、区选填省 (市 )，河北省张家口市、北京市密云县选填地 (市 )、河北省张家口市 康保县 选填县城，河北省张家口市 康保县 XX 村选填农村 10.婚姻状况：必填项，选择未婚、已婚 、丧偶、离婚、其他中的一个选项 11.学费来源：必填项，选择自费、部分公费、公费、其他中的一个选项 12.户口性质：必填项，包含城镇户口、农村户口； 13.籍贯：必填项，与户口本保持一致； 14.户籍所在地：必填项，填写身份证上的户籍所在地； 15.手机：必填项； 16.固定电话：必填项，填写区号 +电话号码； 17. E-mail：必填项，填写真实有效的电子信箱地址； 18.通信地址：必填项，填写学生本人可接收信
6、件的通信地址； 19.邮编：必填项。 二、报名信息 1.专业层次：必填项，包含：本科、专科、一村一； 2.专业名称：必填项，填写专业全称； 3.教学点名称：填写报名所在教学点全称； 4.是否电大毕业：必填项，包含是、否。 三、最高学历 1.原学历层次：必填项，包含 高中，职高、中专、技校等同等学历，专科，本科，硕士研究生，博士研究生，其他； 2.原毕业学校：必填项，填写毕业证书上的学校全称； 3.毕业时间：必填项，填写毕业证书上的毕业时间； 4.原学科：本科必填项，包含哲学类、经济学类、法学类、马克思主义理论类、社会学类、政治学类、公安学类、教育学类、体育学类、中 国语言文学类、外国语言文学类
7、、新闻传播学类、艺术类、历史学类、数学类、物理学类、化学类、生物学类、天文学类、地质学类、地理科学类、地球物理学类、大气物理学类、海洋科学类、力学类、电子信息科学类、材料科学类、环境科学类、心理学类、统计学类、地矿类、材料类、机械类、仪器仪表类、能源动力类、电气信息类、土建类、水利类、测绘类、环境安全类、化工与制药类、交通运输类、海洋工程类、轻工纺织食品类、航空航天类、武器类、工程力学类、生物工程类、农业工程类、林业工程类、工安技术类、植物生产类、草业科学类、森林资源类、环境生态 类、动物生产类、动物医学类、水产类、基础医学类、预防医学类、临床医学与医学技术类、口腔医学类、中医学类、法医学类、
8、护理学类、药学类、管理科学与工程类、工商管理类、公共管理类、农业经济管理类、图书档案学类、其他、农业技术类、林业技术类、畜牧兽医类、水产养殖类、农林管理类、城市轨道运输类、化工技术类、食品药品管理类、机械设计制造类、食品类、旅游管理类、公共管理类、公共服务类、语言文化类、教育类、艺术设计类、非学历、毕业论文（设计）； 5.原学科门类：本科必填项，包含哲学、经济学、法学、教育学、文学、历史学、理学 、工学、农学、医学、管理学、其他、农林牧渔类、交通运输大类、生化与药品大类、制造大类、轻纺食品大类、旅游大类、公共事业大类、文化教育大类、艺术设计传媒大类、非学历、其它（毕业）； 6.原学历学习类型：
9、本科必填项，选择自考或非自考； 7.原学历所学专业：本科必填项，填写毕业证书上的专业全称； 8.原学历毕业证书编号：本科必填项，填写的毕业证书号要跟毕业证书完全一致； 9.原学历证明材料：本科必填项，包含 学历网查、学历认证报告、留学认证报告； 10.证明材料编号：若选择学历认证报告或留学认证报告，要在此栏填写编 号； 11.原学历姓名：如果毕业后更名，请填写原学历毕业证书上的姓名； 12.原学历证件号码：如果毕业后身份证号码更动的，请填写原学历所使用的有效证件号码； 13.入学测试成绩：学生参加测试后，由教学点工作人员填写。 四、报名表 A4 纸正反面打印，打印后手写签名，报名时一同提交。
