1、 - 8 - 附件二： 广东省第二批创新产品申报书 产品名称： 产品型号 /规格： 产品 领域（填编号） ： 产品 细分领域（填编号） ： 申报单位名称（公章）： 单位法人代表（签章）： 单位具体地址： 填 表 人： 手 机： 办公电话： （区号）号码 传 真： （区号）号码 E-Mail： 填表日期： 年 月 日 广东省科学技术厅制 二 一七年 六月 - 9 - 填 表 说 明 1. 申报单位应如实填写各项内容，保证产品知识产权等方面的有关材料的真实性、完备性。由此可能引起的法律纠纷 ，由申报单位负责。 2. 申请书必须由单位法定代表人（或委托授权人）签字，并加盖单位公章。申报单位名称必须与
2、单位公章一致。 3. 请按要求逐项填写申请书，包括填空（文字或数字）和选项。 4. 申报书封面“ 产品 领域”、“ 产品 细分领域”根据附件 1 填写对应编号。 5. 申请书各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写 “无 ”或 “0”；填写数据有小数时，按四舍五入保留到小数点后两位数字。 6. 单位详细地址务必写明市、县（区）以及具体的街道、门牌号等信息。 7. 产品申报 要求：每一个产品最多申报五个型号（或规格，下同），型号中不出现“等”、“系列”、 “系列产品”等词语。 8. 证明材料按照 证明材料清单 要求提供， 附在申报书后面，与申报书一起胶装，证明材料均需 加盖公章。 9. 申报
3、材料加盖申报单位公章后交所属地级以上市科技主管部门或 顺德区 主管部门审核、汇总后统一报送省科技厅业务受理窗口。- 10 - 一、申报单位情况 单位名称 成立年月 注册资本（万元） 单位注册地（具体到区县） 单位类型 A、国有企业 B、集团所有制企业 C、股份有限公司 D、有限责任公司 E、股份合作制企业 F、合伙制企业 G、科技型企业（含转制型科研院所） H、个人独资企业 I、中外合资企业 J、中外合作经营企业 K、外商独资企业 L、港、澳、台投资企业 M、事业单位 N、其他企业 （请注明：不超过 10 字） 是否属于高新技术企业 A、是 B、否 单位职工总数（人） 其中：研发人员数（人）
4、2016 年主要经济与研发指标 营业收入 （万元） 主营业务收入（万元） 净利润（万元） R&D 投入经费（万元） 研发投入强度（ R&D投入经费 /主营业务收入） *100% 近 3 年是否有受处罚记录 A、是 B、否 拥有专门研发机 构（部门）情况 是否拥有专门研发机构（部门） A、有 B、没有 （选择 A，需填写下表） 研发机构（部门）名称 研发机构（部门）类型 A、 国家级研发机构（国家工程技术研究中心、重点实验室、企业技术中心、工程实验室等） B、 省级研发机构（省级工程技术研究中心、重点实验室、工程实验室、新型研发机构等） C、市级研发机构 D、 其他 请注明 研发机构专职人员总数
5、（人） 研发机构（ 部门 ） 共建情况 A、自建 B、与高校 、科研院所 共建 C、其他 请注明 - 11 - 二、产品基本信息 产品名称 产品型号 /规格 产品 领域 A、科研仪器设备 B、 教学科研仪器 C、 刑侦检测设备 D、反恐防爆设备 E、消防设备 产品细分领域 （根据申报通知“附件 1”填写） 产品（项目）来源及其他 项目来源 A、国家计划 B、省市级计划 C、自行开发 立项名称 文号 立项年月 参与研发人员数 研发投入 研发起止年月 开发形式 A、合作开发 B、独立开发 C、引进技术消化吸收 D、其他 （请注明： 不超过 10 字） 产品技 术来源 A、 国外技术 B、 国内高校
6、、科研院所技术 C、 自有技术 执行标准情况 A、国家标准 B、行业标准 C、地方标准 D、企业标准 执行标准号： 获奖名称（省部级以上） 获奖时间 产品功能与用途 （ 字数不超过 500 字 ） 产品主要性能及配置 （ 1. 配置、技术指标请定量描述，不能用 “最好”、“最佳”等 主观、绝对性描述语言； 2. 一个申报产品含多个型号的，不能以某个型号为例进行产品主要性能与配置的描述； 3. 总字数不超过 500 字） - 12 - 三、产品创新性、先进性、可靠性 产品创新性 A、首创 B、重大改进 C、率先提出技术标准 D、较大改进 E、一般改进 简要说明 （ 不超过 500 字 ） ： 产
7、品先进性 A、国际领先 B、国际先进 C、国内领先 D、国内先进 简要说明 （ 不超过 500 字 ） ： 产品可靠性 1. 产品是否具有 资质的第三方检测认证机构出具的检验报告或者相关证书 A、是 B、否 （选择 A，则须填写下表） 2.检测报告或 证书名称 出具方 出具方 资质 出具年月 报告或 证书 上的产品名称 报告或 证书上的产品型号 检测或测试结果表明（ 不超过 500 字 ）： 与国内外同类产品比较评述 （简述本产品与国内外同类产品相比所具有的创新性、独特性、领先性，字数不超过 500 字） - 13 - 四、产品知识产权情况 序号 知识产权名 称 知识产权类型 授权公告号 /登
8、记号 批准时间 权利人 权益状况 是否存在知识产权纠纷 对产品的贡献说明 1 2 3 4 5 注： 1. 如果产品研发中形成了多项知识产 权，视重要程度依次填写，不超过 5 项； 2.“知识产权类型”、“权益状态”填写选项号。其中： （ 1）“知识产权类型”选项： A、三方专利 B、 PCT 专利 C、国内发明专利 D、国内实用新型专利 E、国内外观设计专利 F、计算机软件著作权 G、集成电路布图设计 H、其他 （请注明： 不超过 10 字）； （ 2）“权益状态”选项： A、本单位独立开发，拥有技术全部所有权 B、本单位与外单位或个人合作开发，联合拥有技术所有权 C、本单位与外单位或个 人合
9、作开发，本单位拥有技术全部所有权 D、由外单位或个人技术转让，本单位拥有技术全部所有权 E、由外单位或个人技术许可，本单位拥有技术使用权，但无所有权 F、本单位与技术所有者或持有者协议合作生产 G、其它 （请注明： 不超过 10 字） 3.“对产品的贡献说明” 可从该知识产权对产品贡献重要程度展开论述，包括“产品核心技术”、“对产品贡献较高”、“对产品贡献较小”等方面，论述该知识产权与产品的相关性。 - 14 - 五、产品经济、社会效益和市场前景 产品成熟性 A、产品样机 B、中试生产 C、小批量生产 D、规模生产 投放市场年月 是否首次投入 市场 A、是 B、否 产品市场销售情况及 经济效益
10、预测 年份 产量 （单位） 销售数量（单位） 销售总额（万元） 产品利润（万元） 全国市场占有率 全国市场排名 省内市场占有率 省内市场排名 2015 年 2016 年 2017 年 主要竞争对手 名称 1 名称 2 简要说明：（简述产品是否符合国家或广东的产业和技术政策方向， 在本行业的位置，并对产品市场前景、竞争情况进行分析，字数不超过 500 字） 用户评价综述 （总字数不超过 500 字） 产品社会效益分析 （产品对产业的促进和带动作用， 以及产品对环保和节能、降耗、减排方面发挥的作用， 字数不超过 500 字） - 15 - 六、 申报书所附佐证 材料清单 序号 材料名称 （带 *项
11、为必须提交的材料，各项材料均须加盖公章） 1 *工商管理部门核发的营业执照复印件 （事业单位法人登记证复印件） 2 产品创新性和技术先进性证明材料 3 与产品相关的知识产权证书（复印件），以及知识产权与该产品的相关性 说明。通过技术转让获得产品，须出具产权转让合同。通过联合研发获得产品，须由联合研发单位出具同意申报证明 4 具有资质的第三方检测认证机构出具的检验报告或者相关证书（复印件） 5 申报产品市场销售情况证明（包括销售额排名前 10 位的销售合同或销售单复印件等） 6 其他相关支撑材料，包括主要用户使用报告、经会计师事务所审核的单位上年度财务报表、环保达标证明（涉及环保的产品）等复印件 七、申报单位承诺 单位承诺 我单位已了解申请 广东省第二批创新产品 的相关要求，本申请书中所填内容及证明材料均属实。若出现问题， 本单位愿意承担一切责任。 法定代表人签名（章）： 单位公章 年 月 日 地市（含顺德区） 科技主管部门意见： 公 章 年 月 日 - 16 -
