新冠肺炎疫情防控学生健康档案报告.doc

淮南市新冠肺炎疫情防控学生健康档案本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间中小学校（含幼儿园）学生。学校：建档日期：年月日1.基础健康档案学 生 a 本息姓名性别民族出生日期年 月日年级班级籍彷：省市县/区住址：父亲姓名联系电话是否同住是O:否O母亲姓名联系电话是否同住是O:否O其他监护人联系电话是否同住是O:否O学生电话身份证号码新肺桑及危因有无情况曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有O；无O近14天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接 触史有O:无O近14天有武汉市等重点疫情地区旅居史有O:无O近14天有愆大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、 瑞典、挪威、丹麦、奥地利、比利时、美国、伊朗、韩国等高风险 国家旅居史有O;无O索近14天有发热（腋温$37.39、额温M368C）咳嗽等呼吸道症状