科研、教学购用特殊药品（含对照品）申请表.doc

科研、教学购用特殊药品（含对照品）申请表购用单位名称中国科学院上海生命科学研究院单位地址上海市岳阳路320号41号楼经办人张长华身份证号310106196308160455联系电话54920155申请日期年 月 日供应单位名称不指定药 品 麻醉药品 精神药品 医疗用毒性药品 对照品 麻醉药品 精神药品 药品类易制毒化学品 品 名规 格药品批准文号申请数量购买特殊药品（含对照品）用途说明供应单位名称一栏如无指定供应单位填写“不指定”；可另附页说明；本表加盖单位公章有效。