劳动能力鉴定申请表.doc

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劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：东人社工认字号东人社工不受号证件类型居民身份证其他联系电话（必填）：伤情是否稳定：是否联系地址：邮编：用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：用人单位地址：邮编：申报事项确认栏申请鉴定类型（请在内打单项选项）初次鉴定；复查鉴定；配置辅助器具确认，申请配置项目

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