1、,乙肝防治和健康教育培训,1,上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科 谢青,慢性乙肝病毒感染仍是当今全球主要的公共卫生问题,350 million chronic carriers worldwide死亡原因的第九位，500，000/1亿/年75% 的 慢乙肝携带者是亚洲人,发病率高,影响面大,高(7%): 中国、东南亚、热带非洲占全球人口的45%终生感染危险 60%出生时和儿童早期感染为主中度(2%-7%):东欧、日本、前苏联、南美和地中海国家占全球人口的43% 终生感染危险 20%-60%感染发生于各年龄组，但以儿童感染为主低(2%):西欧、北美、澳大利亚占全球人口的12% 终生感染危险 7
2、亿； HBsAg携带者：1.2亿人； 其中有2千万人将死于与乙型肝炎有关的 肝脏疾患。,我国乙型肝炎的流行情况(2),乙肝患病率约1000/10万 与HBV感染有关的死亡率23/10万其中肝癌13/10万 根据传染病报告和疾病监测网统计: 急性肝炎年发病约270万其中乙肝占10%30%，乙肝年发病率22.5/10万72.5/10万。,病毒性肝炎分型报告发病数1990-1997,各省（市、自治区）HBsAg流行率（1992）,省份 流行率(%) 省份 流行率(%) 河北 4.49 西藏 17.40 青海 8.17 河南 11.90 内蒙古 6.42 湖北 11.07 北京 4.69 上海 7.3
3、9 山西 6.44 四川 10.48 新疆 6.96 辽宁 12.99 吉林 8.52 宁夏 12.24 云南 6.78 广西 13.63 山东 7.49 浙江 10.88 甘肃 7.91 广东 17.85 陕西 9.08 湖南 7.67 天津 5.68 福建 17.09 贵州 5.67 江西 15.48 黑龙江 10.60 海南 17.83 江苏 6.59 安徽 7.74 合计: 9.72 调整率: 9.75,第二章 病原学第五章 实验室检测,10,一、病原学,HBV属 嗜肝DNA病毒,1965年：Blumberg 澳大利亚抗原1967年：Krugman 澳抗与肝炎有关，肝炎相关抗原，HAA
4、1972年：WHO HBsAg1970年：Dane 电镜下HBV完整颗粒 Dane颗粒 1979年：Galibert HBV 全基因组序列,（一）HBV形态结构,大球形颗粒（Dane颗粒）,小球形颗粒,管形颗粒,Dane颗粒（完整的病毒）形态,HBsAg,HBcAg,HBV DNA,DNAP,（外膜蛋白）,（核衣壳蛋白）,小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。,“空心汤团”,（二）HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,pre-S1 pre-S1蛋白pr
5、e-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,HBV抗原组成:HBsAg,由S基因编码位于病毒表面，是一种糖蛋白判断HBV感染的指标之一刺激机体产生保护性抗体即抗-HBs,16,乙肝表面抗原（HBsAg）的组成形式,小蛋白（S蛋白）：226个氨基酸组成，含HBV的主要中和抗原。中蛋白（M蛋白）：由S蛋白和Pre-S2蛋白（55个氨基酸）组成，含中和抗原和多聚白蛋白受体。大蛋白（L蛋白）：由M蛋白和Pre-S1蛋白（108119个氨基酸）组成，含有肝细胞受体。,HBV抗原组成:Pre-S抗原,
6、位于HBV的外衣壳上,有两种,由前S1和前S2基因刺激机体产生抗Pre-S1和抗Pre-S2，能阻断HBV与肝细胞受体结合,从而起到抵抗病毒的作用抗Pre-S1和抗Pre-S2的出现，表示病情好转趋向痊愈,18,HBV抗原组成:HBcAg,位于Dane颗粒核心部分和肝细胞核内，在血清中不易检出游离的HBcAg刺激机体产生抗-HBc(非保护性抗体)在乙肝急性期、恢复期和HBsAg携带者中常可检出抗-HBc抗-HBc IgM常提示病毒处于复制状态,19,HBV抗原组成:HBeAg,位于HBV的核心,是一种可溶性蛋白抗原HBeAg和Dane颗粒出现相平行，且与DNA多聚酶在血中的消长动态相符合血中H
7、BeAg的出现可作为HBV复制及血清有感染性的指标刺激机体产生抗-HBe抗-HBe能与受染肝细胞表面的e抗原结合,通过补体介导破坏受染的肝细胞,抗-HBe的出现是预后良好的征象,20,（三）HBV的基因型及亚型,HBV共有八个基因型（AH）9个亚型：ayw1、ayw2、ayw3、ayw4、adw2、adw4、ayr、adrq、adrq,21,乙肝病毒的基因型,B, C,A,D,A, B,C, D, 8% 基因序列的差异,少见基因型E, F, G, H,A,D,D,（四）生物学特征,23,2、HBV的变异,（1）前C/C区基因变异（2）S区基因变异（3）前S区基因变异（4）X区基因变异（5）P区
8、基因变异,24,（1）前C/C区基因变异,第83个核苷酸（1896位核苷酸）GA使第28位色氨酸（TGG）终止密码子（TAG）致使HBeAg不能产生C基因启动子（cp区）发生变异，也可使HBeAg呈阴性,25,（2）S区基因变异,“a”抗原决定簇位点AA124147“a”抗原决定簇发生变异使乙肝疫苗免疫产生的HBsAb不能与变异病毒结合免疫失败AA122124间发生插入变异时产生变异的HBsAg出现HBsAg阴性的HBV感染,26,（3）前S区/ X区/ P区基因变异,前S区变异使Pre-S1和Pre-S2蛋白发生变异不能被Anti-PreS1和Anti-PreS2中和免疫逃逸HBV无法清除X
9、区变异影响到病毒的转录和复制P区变异与HBV对核苷（酸）类似物耐药性的产生有关，是多位点的,27,3、HBV的抵抗力,对外界环境抵抗力很强 3032可存活至少6个月 -20可存活15年 能耐受60 1小时 在乙醚中能存活6小时100煮沸2分钟可使HBV灭活对0.5%过氧乙酸、3%含氯石灰液、5%次氯酸钠和环氧乙烷等消毒剂敏感,28,乙 肝,4. HBV感染的常用研究模型,HBV人工培养尚未成功,HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩、土拨鼠,HBV基因转染细胞株：HepG2.2.15细胞,转基因动物：转基因鼠,其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型,第五章 实验室检测,一、血液学检测 二、肝功能检测三、病
10、原学检测,30,一、血常规,急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可减少,二、肝功能检查,1. 血清酶测定,（1）丙氨酸转氨酶（ALT/GPT）,分布：肝肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助,（2）门冬氨酸转氨酶（AST/GOT）,AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重,ALT 胞浆内； AST 线粒体内,（3）-GT和ALP (AKP),两者均是反映胆汁淤积的指标,-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞浆和肝内胆管上皮中,2. 胆红素测定,（1）血清胆红素,血清总胆红素升高水平可反应肝细胞损伤程度直接胆红素占总
11、胆红素的比例对判断黄疸性质有 一定帮助(（50%考虑淤胆型或外科性黄疸),（2）尿二胆,尿胆红素：均为结合胆红素尿胆素元：急黄肝高峰期或淤胆性肝炎及胆道 梗阻时，尿胆元可阴性,3. 甲胎蛋白（AFP）,急性肝炎：一般不升高慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好转后降低重型肝炎：可升高 预后较好？诊断PHC：500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上,4. 白蛋白、球蛋白,白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例：不宜作为判断肝纤维化及疗效的指标,5. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）,PT和PTA可以敏感地反应肝脏损
12、害的严重程度,Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性,正常值：PT 1216秒,PTA,303,PT 8.7,100% （80%100%）,PTA 40% 诊断重肝的重要依据， 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣。,淤胆,维生素K纠正试验,三、病原学的临床检测及意义,病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展,1. “两对半”的意义判定 有无传染性？,HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。,抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有
13、传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。,HBV血清标志物及意义,38,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,大三阳小三阳,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性
14、或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBV感染的恢复期，
15、有免疫力，无传染性,若HBV DNA阳性，肝功能异常，肝组织有炎症提示隐匿性乙肝。,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,“两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,2. HBV DNA,（）是病毒感染和复制的直接证据,（）提示病毒复制水平低或已清除,血清HBV DNA检测，目前一般采用: 1)定量PCR法 2
16、)支链DNA法（bDNA法） 作用: 1) HBV感染的诊断 2) 抗病毒疗效考核的指标,HBV DNA 检测方法,3、HBV耐药性检测拉米夫定（LAM）:V173L、L180M、M204I/V阿德福韦酯（ADV）:A181V、N236T恩替卡韦（ETV）:V173L、L180M、T184A/G/I/S、 S202G/I、M204I、M250V替必夫定（LDT）：rtM204I,48,HBV 聚合酶抗药性基因突变,LMV Resistance rtL80V/I rtV173L/rtL180M rtM204V/I/SADV ResistancertV84MrtA181T/V rtV214A rtQ215S rtN236TETV Resistance rtS184G rtS202IrtM250VL-dT Resistance rtM204IADV + LMV Resistance rtN139E rtA181V rtI233V rtN236T rtM250LTDF Resistance rtA194T rtV214AABC Resistance rtH234Y,845 a.a.,末端蛋白,间隔区,逆转录酶区,RNA 降解酶区,A,B,C,E,D,1,183,349 (rt1),692 (rt 344),I(G),II(F),Thank you!,51,
