福建中医药大学管理学院公共事业管理（卫生管理方向）本科生毕业论文.docx

1、 福建中医药大学管理学院 本 科 生 毕 业 论 文 论 文 题 目 福 建 省 第 二 人 民 医 院 实 施 临 床路径的 S W O T 分析 姓 名 专 业 公共事业管理（卫生管理方向） 年 级 07 级 申 请 学 位 学士学位 指 导 教 师 (校内 ) （ 实习基地 ） 完成时间： 2011 年 03 月 22 日 目 录 摘 要 . 1 1.临床路径概述 . 1 1.1 临床路径的概念及产生背景 . 1 1.2 实施临床路径的意义 . 2 1.3 国内外临床路径的应用情况 . 3 2.福建省第二人民医院实施临床路径的 SWOT 分析 . 4 2.1 福建省第二人民医院实施临床路

2、 径管理工作的概况 . 4 2.2 福建省第二人民医院实施临床路径的优势分析 . . 5 2.2.1 专科优势 . 5 2.2.2 地域优势 . 5 2.3 福建省第二人民医院实施临床路径的劣势分析 . 6 2.3.1 中医临床路径才刚起步 . 6 2.3.2 优势病种偏向内科 . 6 2.3.3 医务人员，医院管理者的观念 . 7 2.4 福建省第二人民医院实施临床路径的机会分析 . 7 2.4.1 公立医院改革 . 7 2.4.2 国家的支持 . 7 2.5 福建省第二人民医院实施临床路径的威胁分析 . 8 2.5.1 医保支付方式 . 8 2.5.2 医疗服务信息的不对称 . 8 2.5

3、.3 临床路径设计标准 . 8 2.6 福建省第二人民医院实施临床路径 SWOT 分析的总结 . 8 3.可能帮助福建省第二人民医院提高实施临床路径可行性的策略 . 9 4.总结 . 11 参考文献 . 111 福建省第二人民医院实施临床路径的 SWOT 分析 摘要 在新一轮医改方案中，有关部门把“医疗流程创新”提到一个很高层面 ,并提出了“临床路径”的概念 ,为医改指出了新的路径，明确将推广临床路径作为完善公立医院管理的一个重要途径。 欧美等国家在 20 世纪末为了限制医疗费用的无限制上涨， 1990 年就已开始实施临床路径，目前已基本处于成熟阶段。而我国对临床路径的实施还刚刚起步。 临床路

4、径作为一种新型的病程管理模式，具有改善医疗服务质量，降低医疗服务费用，提高患者满意度，增强医院竞争力的作用。而 SWOT 分析是用以在制定企业的发展战略前对企业进行深入全面的分析以及竞争优势的定位。本文通过对福建省第二人民医院实施临床路径进行 SWOT 分析，探讨省二实施临床路径的内部优势与劣势，外部机遇与挑战，并提出优化策略，增加省二实施临床路径的可行性。 关键词 临床路径 ;SWOT 分析 ;福建省第二人民医院 ;策略 1 临床路径的概述 1.1 临床路径的概念及产生背景 临床路径（ Critical Pathway，简称 CP）是指医生、护士及其他专业人员，针对某个病种或手术，以循证医学

5、为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程，并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务，它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划 1。 20 世纪 70 年代，美国的医疗费用开始急速上涨，为了限制医疗费用的无限制上涨，他们一直致力于医疗费用的控制及维持医疗服务品质的研究，直 到 1981年通过了 DRG（ Diagnosis Related Groups 诊断相关组）为基础的定额预付款制（ Diagnosis Related Groups

6、-Prospective Payment System,DRGs-PPS） 2。在这种制度下，同一组 GPRs 病人按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。所以，医院如果要赢利，提供服务所花费的成本只能低于 DRGs-PPS 的标准。为福建中医药大学 2 了在不影响医疗质量的前提下尽量降低成本，医院只能去寻找低于 DRGs-PPS 标准费用的服务方法和模式，该模式就是后来的临床路 径管理模式 1。 1.2 实施临床路径的意义 与传统的医疗模式（图 1.1） 3相比较，临床路径（图 1.2）是大家共同参与，经过协调，统一意见，制定出一个标准路径，要求大家尽量依此标准路径来开展医疗工作，这样就

7、都产生一个结果，由医疗质量持续改进委员会依标准路径进行监督、检查并记录执行中所产生的变异。而传统的医疗模式是每一位医师都依各自的路径进行临床工作，对同样的疾病通过不同的医师可能会产生不同的结果。在这个过程中的成本可能也会存在不同的差异。 图 1 传统临床工作模式 图 2 临床路径工作模式 病人 医师甲 医师乙 医师丙 路径乙 结果乙 路径丙 结果 路径甲 结果甲 同行评估 病人 医师甲 医师乙 医师丙 临床路径 结果 CQI 福建中医药大学 3 两者相比较而言，临床路径工作模式具有明显的优点。 实践证明，临床路径是一种既可保证医疗质量，又可降低医疗成本，还能增加病人及家属满意度的医疗模式 3

8、。在医疗质量上，临床路径采用医院专家共同制定的最佳处理方式，减少患者住院管理时的各种变异情况，避免医疗处置失当，增加患者医疗的一致性；在控制医疗成本上，由于医务人员依据预先制定的最佳方式开展诊治工作，减少医疗行为的随意性，进而减少浪费，降低医疗成本；在提高医院管理水平上，通过临床路径识别和清除过度或无效的医疗行为，引导医师依据合理的过程开展医疗工作，促进医务人员医疗行为的规范化，提高管理水平。同时，通过设计 ，临床路径也可以弥补个人知识的不足，提高医务人员的整体水平；最后，临床路径能够在不影响治疗效果并持续质量改进的前提下，降低医疗成本，使患者花更少的钱就能治好病，而且临床路径是医院专家共同研

9、究制定的最佳处理方式，无论医师水平如何，都可以尽量为患者提供医院目前最佳的治疗方案，所以一定程度上，实施临床路径能够提高患者满意度。 1.3 国内外临床路径的应用情况 目前在我国，临床路径的应用主要以护理路径和健康教育路径为主，文献报道也是侧重在护理和健康教育方面，其次才是路径的临床成效报道和相关的医院管理研究报道。临床 上，临床路径在外科疾病中应用较广泛，而内科疾病的应用较少 4。我国 1996 年引入临床路径，至今实施临床路径的医院占全国医院总数的 1%左右，发展比较缓慢。进入临床路径的病种数量少且单一，持续时间较短，对医院整体的医疗质量和医疗费用控制影响不够，实施临床路径管理的作用也不能

10、够充分表现 5。 2010 年起， 我 国 50 家医院将推行仿照工业流水线设计的“ 临床路径管理 ” ， 112 个病种有了 “ 标准流程图 ” ，可望实现 “ 同病同治 。2011 年内 卫生部将继续组织制定 100 个病种的临床路径，到年底卫生部下发临床路径的病种将累计达到 300 个。同时，将针对县医院常见病种制定县医院适用的临床路径，并组织相关试点。 而国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶段。 到 2007 年，美国 80%以上的医疗机构都至少对部分病人实施了临床路径 5。 英国，澳大利亚、日本、新加坡等国家的应用也逐渐增加。 1996 年新加坡樟宜综合医院首先在新加坡开展临床路

11、径，到 2000 年已应用近 30 个病种。日本自 1995 年从美国引进该模式福建中医药大学 4 后，已被 许多医院采纳应用。 在 2004 2005 年应用 CP 的患者占总患者比例：在美国、新加坡、爱沙尼亚为 21一 40；在澳大利亚、加拿大、英格兰为 11一 15 6。 目前选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术病种和常见病，而从急性病向慢性病，从外科向内科，从单纯临床管理向医院各方面管理扩展 7。 2 福建省第二人民医院实施临床路径的 SWOT 分析 2.1 福建省第二人民医院实施临床路径管理工作的概况 临床路径管理试点工作做为公立医院改革重点内容之一，一方面是改革医院管理的重要手

12、段；另一方面是公立医院改革中直接 针对医疗活动和医疗服务的改革，是持续改进医疗质量、保障医疗安全的有力举措。根据福建省卫生厅的精神，省二人民医院于 2010 年 2 月份确定了 19 个病种，并组织人员进行编写，开展部分病种临床路径试点工作。由于该院是一所三级甲等中医医院，故 19 个病种的临床路径均为中西医结合临床路径 。 自 2010 年 5 月份省二被确定为临床路径管理试点单位，该院根据自身的特点确定了 4 个以西医为主的病种 （ 自然临产阴道分娩、胎膜早破行阴道分娩、老年性白内障、腹股沟疝）的临床路径，并确定了实施方案。四个病种路径实施 6 个月以来的情况分析如下： 图3 福建省第二人

13、民医院四个病种实施临床路径情况22160 60126213410050100150200250自然临产阴道分娩胎膜早破行阴道分娩老年性白内障腹股沟疝纳入例数变异数1、纳入病种、纳入率及变异率统计 （ 1） 自然临产阴道分娩纳入病例 221 例，纳入率 97%，变异率 28% （ 2） 胎膜早破行阴道分娩纳入病例 60 例，纳入率 90%，变异率 22% 福建中医药大学 5 （ 3） 老年性白内障纳入病例 60 例，纳入率 44%，变异率 68% （ 4） 腹股沟疝纳入病种 12 例，纳入率 22%，变异率 0% 2、 变异情况分析 （ 1） 合并症或并发症的出现 （ 2） 患者不配合提前出院或

14、拒绝出院安排 （ 3） 手术安排未得到如期进行 （ 4） 一些检查未能如期进行 2.2 福建省第二人民医院实施临床路径的优势分析 2.2.1 专科优势 福建省第二人民医院有一批特色鲜明，疗效显著的专科专病，其中康复科、脾胃科、颈椎病、肾病科、肛肠科为国家级重点专科，心衰专病、脑病科为省级重点专科，中医骨伤病学专业是福建省 “211“工程唯一的中医临床重点学科。以上科室的科室人员的专业水平也相对较高，高专业水平有利于临床路径的实施。另一方面，医院这些特色科室的医务人员的职称也偏向高、中级。以康复科为例，该科室人员构成比，如图 4，从图中可看出，该科室人员中高级职称，中级职称，初级职称人员分别占了

15、 32%， 25%， 25%。而职称的评定首先看的是工作年限，这也间接说明了科室人员具有较丰富的临床经验，而丰富的临床经验可以为临床路径的制定提出依据。 图4 康复科科室人员构成比32%25%25%18%主任医师副主任医师主治医师住院医师2.2.2 地域优势 省二院总部位于福州金融商务中心繁华的五四路中段。医院位于城市中心地段，交通便利，距医院 500 米以内的公交车站点有 4 个，而其中三个站点共有福建中医药大学 6 27 条线路经过，与省财政厅、省卫生厅相隔也很近，这样文件交换方便，利于办公，可以节约时间。另外，医院离火车站、汽车站都很近，如果是外来看病人员要选择相对 来说距离车站较近的医

16、院，那么省二将会是一个很好的选择。最后，距离医院 500米以内的写字楼有 11座，里面存在着很大的潜在上门看病的人群，因为，随着经济的发展，许多白领阶层的压力越来越大，大部分都处于亚健康状态，他们也有一定的经济能力，越是高层的领导越是注重身体的健康，总之，省二存在着很大的病患来源。上门看病的人多了，意味着将来有机会纳入临床路径管理工作模式的人也多了，这必然利于临床路径的开展。 2.3 福建省第二人民医院实施临床路径的劣势分析 2.3.1 中医临床路径才刚起步 福建省第二人民医院是一所中医医院，中医学是一门以整体观、辨证观为基本特点的医学 , 在治疗疾病中 , 有很多方面不同于现代西医学 8。

17、中医注重辨证论治，强调因人、因地、因时制宜，且还有“同病异治，异病同治”的说法，都强调一个“变”字， 所以制定起源于西方的相对稳定的临床路径，还需要花费很长的时间、经费去探讨、研究适用于中医的临床路径。不仅如此，福建省中医药临床路径管理试点工作在今年 3月中旬才正式启动，所以在中医院实施临床路径缺乏一定的参考案例。另外， 随着西医对传统医学的冲击越来越大，以至于在现代人的心目中，中医 的闪光点越来越少，或有些闪光点也不那么明亮，甚至有些人提出要“取缔中医”。在这样的大环境下，去中医院看病的患者也不如去西医院的多，能纳入临床路径管理的病例也会相对减少，这样也会阻碍中医临床路径的发展。 2.3.2

18、 优势病种偏向内科 通常，临床路径更适用于治疗程序或手术较为简单的疾病。对于过于复杂的疾病，规定适用于多数病人的治疗方案有一定的困难。同时，临床路径将要识别这些病人治疗中大量的变异，对这些变异的处理会大大增加工作量，产生的成本效益可能会降低 3。外科疾病治疗方法相对简单，故开展临床路径的管理比较 容易，而内科疾病以慢性病为主，病情复杂，合并症多，且多以药物治疗为主，使内科疾病临床路径制定的难度增大 9。然而省二专家门诊所在的科室主要集中在慢性代谢性疾病，慢性代谢性疾病所在科室专家人员占总门诊专家人员 65%左右，福建中医药大学 7 而外科专家门诊人员只占 3%，即优势病种偏向内科疾病。最终整个

19、医院开展临床路径管理工作的难度也会增大。 2.3.3 医务人员，医院管理者的观念 开展临床路径最初的目的是，在保证医疗质量持续改进的前提下降低医疗成本。省二人民医院是一所公立医院，而政府举办的非营利性医院享受同级政府给予的财政补助 ，可享受相应的税收优惠政策等国家宏观政策的扶助与扶持 10，与民营医院和中外合资医院相比，没有那么大的经济压力就会缺乏实施临床路径管理的动力。临床路径管理试点工作方案明确指出试点三级医院应为地市级及以上三级医院，由于福建省第二人民医院是一所医学院校附属的三级甲等中医医院，所以并未成为指定试点医院。这样的情况下，开展临床路径工作没能引起医院管理者的重视。另一方面，医务

20、人员对临床路径管理工作不够了解，把它与诊疗常规混为一谈，并看成是一个很无聊的东西。 除此之外，临床路径管理模式是一个比较新的管理模式，而中医 院里比较有名的，患者比较相信的一般都是一些老中医，他们在接受新事物上相对来说会花费更多的时间，并且老中医都有一套自己的诊疗流程，要他们放弃几十年的诊疗习惯存在着很大的难度。所以，一定程度上也会影响临床路径的开展。 2.4 福建省第二人民医院实施临床路径的机会分析 2.4.1 公立医院改革 在新一轮医改方案中，有关部门把“医疗流程创新”提到一个很高层面 ,并提出了“临床路径”的概念 ,为医改指出了新路径，明确将推广临床路径作为完善公立医院管理的一个重要途径

21、。临床路径作为促进医改目标实现的一个重要途径，必会引起 相关人员的重视，在医改的大背景下，医院可抓住这个机会开展临床路径工作。 2.4.2 国家的支持 从卫生部为贯彻落实国务院办公厅医药卫生体制五项重点改革 2009 年工作安排，组织制定了 22 个专业 112 个病种的临床路径，下发了临床路径管理试点工作方案，全国各省各医院逐渐开始开展临床路径工作到 2011 年 3 月中旬我省中医药临床路径管理试点工作的正式启动，一系列的政策方案表明 ，国家对临床路径的开展工作也在逐步加强。 可以预见的是， 不 管 “ 临床路径 ” 制定有多福建中医药大学 8 难， 开展有多难， 国家的目标已经确定，国家

22、的态度是坚 定的，也是不容置疑的！在未来的几年里，临床路径管理工作模式将会成为必然的趋势。 2.5 福建省第二人民医院实施临床路径的威胁分析 2.5.1 医保支付方式 临床路径是美国转变医疗保险支付方式的产物。 2O 世纪 80 年代中期，美国政府为了控制医疗费用不断上涨的趋势以法律的形式实行了以耶鲁大学研究者所提出的以诊断相关分类为付款基础的定额预付款 fDiagnosis Related Groups， DRGs)，在费用标准确定的情况下，才有动力去实施临床路径。尽管我国正在深化包括医疗保险体系在内的医药卫生体制改革 但目前我国的医保支付方式仍旧按医疗服务项目的后付制，在利益驱动、诚信缺失

23、及监管不力的情况下，会产生诱导服务需求，医疗费用仍得不到控制。在医保支付方式没有根本转变的情况下 医院出于自身经济利益的考虑缺乏实施临床路径的原动力 11。 2.5.2 医疗服务信息的不对称 医疗市场专业垄断，需求方和供给方医疗信息和经济信息不对称，从而导致患方对医疗服务供给方信任度的差异。 医疗服务供给双方的信息不对称从而在一定程度上使病人对医院开展单病种付费制度心存疑虑 14。而临床路径的实施是以开展单病种付费制度为前提 的，如果病人对此产生怀疑，他们就不愿意加入临床路径管理工作，那么最终也会威胁到临床路径的开展工作。 2.5.3 临床路径设计标准 临床路径的发展以循证医学为科学基础 12 ，而目前，我国的循证医学水平比较落后，因此在我国医院临床路径的制定过程中，缺乏充分的循证医学依据，相当程度上依据以往的病例和诊疗护理经验，参与临床路径文本开发的科室大部分是和临床实施关系密切的科室，涉及到临床路径的其他相关科室参与度不够。总之，会影响到临床路径实施的效果。 2.6 福建省第二人民医院实施临床路径 SWOT 分析总结 上述分析，由矩阵表示如下：