殷都区新冠肺炎个人健康申报表.doc

殷都区新冠肺炎个人健康申报表姓名身份证号性别联系方式工作单位居住地址以下情况请如实勾选：1. 是否被诊断为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、阳性无症状感染者，未治愈或治愈出院后医学观察未满14 天的；是否2. 是否被确定为新冠肺炎确诊病例、 疑似病例、阳性无症状感染者的密切接触者， 未解除隔离医学观察的；是否3. 是否返安人员隔离医学观察未满14 天的；是否4. 是否与湖北或国外疫情严重国家或地区人员有接触史，隔离观察未满 14 天的；是否5. 有发热、干咳、气促、呼吸道症状的。是否我承诺，以上内容属实，如有隐瞒、虚报本人承担一切法律责任和相关后果。本人签字：村委会：（签字、盖章）2020年月日