新冠肺炎疫情期间：发热医务人员统计表+个案流行病学调查表.doc

安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区医务人员发热情况每日汇总登记表当日发热日期总人数具体人员分布（发热人次 / 日）备注医生护理医技行政其他安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区发热医务人员个案流行病学调查表问卷编号：第一部分：初步信息调查1. 姓名：2. 性别：男女（是否孕妇：是否）3. 民族：4. 身份证号：5. 现住址：省市县（区）乡（镇/ 街道）村（小区）门牌号6. 联系电话：7. 科室：（医生护士医技行政其他：）8. 发病前 14 天内：（ 1）是否有湖北或境外居住史：是否（2） 是否有湖北或境外旅行史：是否（3） 是否有新冠肺炎确诊病例接触史：是否（4） 是否有聚集性发病情况：是否9. 既往病史（可多选）：无高血压糖尿病心脑血管疾病肺部疾病慢性肾病慢性肝病免疫缺陷类疾病其他10.