新冠肺炎疫情下住院患者陪护人员承诺书.doc

妇科住院患者陪护人员承诺书尊敬的患者家属 / 陪人：您好！根据我省当前新型冠状病毒肺炎防控需要，我院需进一步加强住院患者探视及陪护人员管理，请您如实填写以下内容，谢谢您的配合！一、是否有以下流行病史:1. 近 14 天内您有到过以下地方吗？国外( 具体是：)湖北或武汉其他有病例报告的社区都没有2. 发病前您接触过以下地区来的发热或有呼吸道症状的患者吗？国外（具体国家：）湖北或武汉其他有病例报告的社区都没有3. 发病前您接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）吗？有没有4. 近 14 天内您的家庭、学校或办公室等小范围内有无出现 2 例及以上发热和/ 或呼吸道症状的病例？有没有5. 近 14 天内您有没有接触过高风险国家人员？有没有二、是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）发热乏力咳嗽腹泻鼻塞流涕咽痛肌痛其它症状陪护人员身份证 / 护照号码：联系电话：住址：本人承诺上述填写内容