淮南市新冠肺炎疫情防控学生健康档案.doc

附 件 2 ：淮南市新冠肺炎疫情防控学生健康档案本健康档案适用于新冠肺炎疫情期间中小学校（含幼儿园） 学生。学校：建档日期：年月日1. 基础健康档案学姓名性别民族出生日期年月日生年级班级籍贯：省市县/区基住址：本父亲姓名联系电话是否同住是 ；否信母亲姓名联系电话是否同住是 ；否息其他监护人联系电话是否同住是 ；否新学生电话身份证号码高危因素有无情况冠曾经被确诊为新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染有；无肺近 14 天与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者有密切接炎触史有 ；无感近 14 天有武汉市等重点疫情地区旅居史有 ；无染近 14 天有意大利、西班牙、法国、德国、瑞士、英国、荷兰、瑞及