个人健康申报表.doc

个人健康申报表 编号：1、 个人基本信息姓名： 性别： 年龄： 手机号码： 证件类型： 证件号码： 航班号： 航班日期 个人在琼详细住址（无固定居所的请填下预订酒店名称） 2、 个人旅居史（请在对象选项中打）1、 过去28天是否有境外或港澳台旅居史 有 无若有，请填写过去28天旅居的国家或地区： 2、过去14天是否有武汉市的旅居史 有 无3、过去14天是否有黑龙江省、满洲里、广州市等地区的旅居史黑龙江省 黑龙江省 满洲里 广州市 胶州市 北京市朝阳区 其他重点疫区 无三、个人健康情况（请在对象选项中打） 发热（体