病历书写格式及内容,作者:杨炯、陈毅斐,单位:武汉大学中南医院,第二章,第一节住院病历,第二节门（急）诊病历,第三节表格式住院病历,重点难点,住院病历的内容及书写格式。,门（急）病历的内容及书写格式。,表格式住院病历的内容。,住院病历,第一节,1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.手术同意书5.麻醉同意书6.输血治疗知情同意书7.特殊检查（特殊治疗）同意书,诊断学（第9版）,住院病历内容主要包括：,8.病危（重）通知书9.医嘱单10.辅助检查报告单11.体温单12.医学影像检查资料13.病理资料,入院记录是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,诊断学（第9版）,（一）入院记录,一、入院记录的内容和格式,（二）再次或多次入院记录（三）24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录,诊断学（第9版）,入院记录的内容包括：,1.一般项目(generaldata)包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、住址、入院
